Ночная слепота. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение. Куриная слепота — это болезнь у человека Прогноз и лечение

⁰

Наследственные заболевания сетчатки - клинически и генетически гетерогенная группа состояний: многие из них манифестируют в детском возрасте как изолированная аномалия у практически здорового ребенка. Некоторые развиваются на фоне системных аномалий. Идентифицировано большинство генов, вызывающих основные дистрофии сетчатки у детей, выявлены сложные связи генотипа с фенотипом. Отмечается выраженная генетическая гетерогенность отдельных случаев генетических заболеваний, мутация одного гена может вызывать развитие нескольких разных фенотипов. Несмотря на это, данные заболевания можно классифицировать по следующим признакам:
1. Стационарные или прогрессирующие
2. Проявляются поражением преимущественно палочек или колбочек.

Стационарные заболевания манифестируют при рождении или в первые месяцы жизни и наиболее точно описываются как синдромы дисфункции. Прогрессирующие состояния, как правило, проявляющиеся позже, называются дистрофиями.

Стационарные синдромы дисфункции сетчатки группа заболеваний включает в себя различные формы стационарной ночной слепоты (синдромы дисфункции палочек) и синдромы дисфункции колбочек (стационарные болезни колбочек).

Выделяют три основных формы стационарной ночной слепоты ; при врожденной стационарной ночной слепоте (congenital stationary night-blindness - CSNB) глазное дно интактно или развиваются изменения, характерные для миопии. При белоточечном глазном дне {fundus albipunctatus) и болезни Огути наблюдается характерная картина изменений глазного дна.

а) Клинические проявления . Врожденная стационарная ночная слепота характеризуется ночной слепотой, ухудшением зрения различной степени и отсутствием изменений на глазном дне. Она может наследоваться по аутосомно-доминантному (autosomal dominant - AD), аутосомно-рецессивному (autosomal recessive- AR) или Х-сцепленному механизму (X-linked - XL).

Острота зрения при аутосомно-доминантной форме обычно в пределах нормы или немного снижена, тогда как при аутосомно-рецессивной и Х-сцепленной формах отмечается небольшое или умеренное снижение остроты центрального зрения. Другие проявления Х-сцепленной и аутосомно-рецессивной формы включают в себя близорукость средней или высокой степени, нистагм, косоглазие и парадоксальные реакции зрачков. При осмотре глазного дна патологических изменений обычно не выявляется, у некоторых пациентов могут отмечаться изменения, характерные для близорукости, бледность или наклон диска зрительного нерва.

У пациентов с аутосомно-доминантной врожденной стационарной ночной слепотой заболевание обычно проявляется симптоматической никталопией, но при Х-сцепленной и аутосомно-рецессивной форме болезнь обычно проявляется в младенческом возрасте нистагмом, косоглазием и ухудшением зрения. Нистагм присутствует не у всех пациентов, что приводит к поздней диагностике заболевания в детском или даже взрослом возрасте. Без выполнения электроретинографии (ЭРГ) заболевание может остаться недиагностированным. Х-сцепленный и аутосомно-рецессивный варианты далее можно подразделять на полные и неполные формы. Сначала такая дифференцировка на основании электрофизиологических и психофизиологических критериев была предложена для Х-сцепленной формы, в последствии было показано, что эта классификация разделяет два генетически различных заболевания.

Х-сцепленная врожденная стационарная ночная слепота.
Наклонный диск зрительного нерва и миопические изменения глазного дна.

б) Электрофизиология врожденной постоянной ночной слепоты . Электроретинографию следует выполнять по стандартам Международного общества клинической электрофизиологии зрения (International Society for Clinical Electrophysiology of Vision - ISCEV). При обследовании младенцев исследование может быть невыполнимым, в таких случаях используется модифицированный протокол. Определяется четыре основных ответа: палочковая ЭРГ и ответ на яркую вспышку в скотопических условиях, и два показателя функции колбочек, ритмическая ЭРГ при стимуляции мерцанием 30 Гц и ЭРГ при стимуляции одной вспышкой в фотопических условиях.

И при полной , и при неполной форме врожденной стационарной ночной слепоты определяется «негативная ЭРГ»: показатели генерируемой фоторецепторами в ответ на яркую вспышку a-волны в норме, но отмечается селективное снижение генерируемой клетками внутреннего ядерного слоя b-волны, ее амплитуда становится меньше, чем a-волны, что указывает преимущественно на дисфункцию внутренних слоев сетчатки. При полной врожденной стационарной ночной слепоте палочковая ЭРГ отсутствует, при стимуляции яркой вспышкой регистрируется глубоко негативный ответ.

На колбочковой ЭРГ фиксируются незначительные аномалии, отражающие дисфункцию биполярных ON-клеток. При неполной врожденной стационарной ночной слепоте генерируется палочковая ЭРГ и глубоко негативный ответ на яркую вспышку. Колбочковая ЭРГ изменена гораздо больше, чем при полной форме врожденной стационарной ночной слепоты, что свидетельствует о поражении как ON-, так и OFF-биполярных клеток. При стимуляции мерцанием регистрируется характерный трехфазный ответ.

При аутосомно-доминантной форме врожденной стационарной ночной слепоты могут возникать изменения, указывающие на дисфункцию системы внутренних элементов системы палочек, но в сочетании с нормальной колбочковой ЭРГ по протоколам ISCEV. В других случаях аутосомно-доминантной формы заболевания ответы на палочковой ЭРГ ослаблены, колбочковые ответы в пределах нормы, но стимуляция стандартной яркой вспышкой не вызывает появления негативной волны.

в) Молекулярная генетика и патогенез врожденной стационарной ночной слепоты :

1. Аутосомно-доминантная врожденная стационарная . При аутосомно-доминантной врожденной стационарной ночной слепоте описаны мутации генов, кодирующих три специфических компонента каскада фототрансдукции палочек: родопсин, а-субъединицу трансдуцина палочек и р-субъединицу фосфодиэстеразы (phosphodiesterase (3-subunit-PDE Р) циклического гуанозин монофосфата (cyclic guanosine monophosphate - cGMP) палочек.

2. Х-сцепленная врожденная стационарная ночная слепота . Идентифицировано два ответственных гена (CACNA1F и NYX), их дефекты вызывают заболевание в большинстве семей. Неполная врожденная стационарная ночная слепота развивается на фоне мутации СACNА1F, кодирующего специфическую a1F-субъединицу вольтаж-зависимого кальциевого канала L-типа сетчатки. Экспрессия CACNA1F, как оказалось, ограничена фоторецепторами, и выражена в синаптических окончаниях. Большинство мутаций представляют собою варианты последовательностей, вызывающих преждевременную терминацию синтеза белка. Недостаточность функционирующих каналов палочек и колбочек нарушает поступление в фоторецепторы кальция, необходимого для тонического выброса нейромедиатора из пресинаптических окончаний.

Это делает невозможным поддержание нормального трансмембранного потенциала биполярных клеток, таким образом, при низкой освещенности сетчатка не способна реагировать на изменения освещенности.

Полная форма врожденной стационарной ночной слепоты вызывается мутацией NYX, гена, кодирующего богатый лейцином протеогликан никталопии. Богатые лейцином последовательности, как считается, играют важную роль во взаимодействии белков, в пределах этих последовательностей идентифицировано множество мутаций. Никталопии экспрессируется во внутреннем сегменте фоторецепторов, наружном и внутреннем ядерном слое и ганглиозными клетками. Возможно, никталопии регулирует и стимулирует формирование и работу ON-путей сетчатки.

На пациентах с мутациями CACNA1F и NYX проведено несколько исследований отношений генотип-фенотип. При мутациях CACNA1F отмечена выраженная межсемейная и внутрисемейная фенотипическая вариабельность, даже при идентичных вариантах последовательностей, что свидетельствует о влиянии на фенотип других генетических факторов и факторов среды. Хотя у большинства пациентов с Х-сцепленной врожденной стационарной ночной слепотой заболевание не прогрессировало, Nakamura et al. описали двух братьев с мутацией CACNA1F, прогрессирующим ухудшением зрения и, в терминальной стадии заболевания, нерегистрируемыми палочковой и колбочковой ЭРГ. Изредка мы также наблюдали медленное прогрессирование заболевания у пациентов с Х-сцепленной врожденной стационарной ночной слепотой.

Пациенты с полной врожденной стационарной ночной слепотой (мутации NYX) всегда страдают миопией и гораздо более выраженной никталопией.

3. Аутосомно-рецессивная врожденная стационарная ночная слепота . Мутации GRM6 и TRPM1 вызывают полную форму врожденной стационарной ночной слепоты. GRM6 кодирует метаботропный глутаматный рецептор (mGluR6) дендритов палочек, колбочек и ON-биполярных клеток, участвующий в перемене знака (потенциала) в первом синапсе, таким образом, выброс фоторецепторами в темноте глутамата вызывает гиперполяризацию мембраны ON-биполярной клетки. TRPM1, транзиторный рецепторный потенциал-зависимый катионный канал, подсемейство М, представитель 1, вероятно, влияет на изменения потенциала мембраны ON-биполярных клеток в ответ на воздействие глутамата.

Мутации САВР4 вызывают неполную форму врожденной стационарной ночной слепоты. САВР4, относящийся к семейству кальций-связывающих белков (calcium-binding protein - САВР), локализуется исключительно на синаптических окончаниях фоторецепторов, где он напрямую связан с С-концевым доменом CACNA1F.

У пациентов с аутосомно-рецессивной врожденной стационарной ночной слепотой при отсутствии негативной ЭРГ были идентифицированы варианты последовательности SLC24A1; при стандартной стимуляции яркой вспышкой в скотопических условиях регистрировалось одинаковое уменьшение амплитуды а- и b-волн. SLC24A1 относится к надсемейству белков - переносчиков растворенных веществ и локализуется во внутренних сегментах (фоторецепторов), наружном и внутреннем ядерных слоях и ганглиозных клетках.

4. Офтальмопатия Аландских островов . Офтальмопатия Аландских островов (Aland Island eye disease - AIED) - Х-сцепленное рецессивное заболевание, сходное с неполной врожденной стационарной ночной слепотой, характеризующееся снижением остроты зрения, нистагмом, никталопией, легкой красно-зеленой дисхроматопсией и близорукостью. У больных мужчин может наблюдаться просвечивающая радужка, гипоплазия центральной ямки и гипопигментация глазного дна. Клиническая картина может напоминать картину Х-сцепленного глазного альбинизма (X-linked ocular albinism - XLOA), но при Х-сцепленном глазном альбинизме цветовосприятие обычно в норме, а у пациентов с офтальмопатией Аландских островов не выявляется характерная для альбинизма аномалия нервных волокон хиазмы.

Ночная слепота, психофизические изменения и изменения на ЭРГ при офтальмопатии Аландских островов аналогичны наблюдаемым при неполной форме Х-сцепленной врожденной стационарной ночной слепоты. Оба заболевания картированы в одной зоне Хр: вероятно, они аллельны друг другу, но мутации CACNA1F при офтальмопатии Аландских островов выявлены не были.

5. Другие близкие фенотипы . Пациенты с синдромами, вызываемыми аномалиями соседних генов (включающих в себя недостаточность глицеролкиназы, врожденную гипоплазию надпочечников, мышечную дистрофию Дюшенна (Duchenne’s muscular dystrophy - DMD) и аномалии глаз, известные как орегонская офтальмопатия) и делецией Хр21, имеют те же дефекты глаз, что и мужчины, больные офтальмопатией Аландских островов и те же изменения на ЭРГ, указывающие на поражение преимущественно внутренних слоев сетчатки. Более того, у некоторых мужчин с изолированной мышечной дистрофией Дюшенна (мутацией гена дистрофина на Хр21) регистрируются те же изменения ЭРГ, что и при врожденной стационарной ночной слепоте. Все эти мультисистемные расстройства сопровождаются непрогрессирующей дисфункцией сетчатки, преимущественно палочек.

В левом столбце (А) показаны результаты исследования пациента с «неполной» врожденной стационарной ночной слепотой («incomplete» CSNB - iCSNB);
в среднем столбце (Б) - пациента с «полной» врожденной стационарной ночной слепотой («complete» CSNB - cCSNB);
в правом столбце (В) приведены типичные ЭРГ здорового индивида.
При «неполной» врожденной стационарной ночной слепоте палочковая ЭРГ (DA 0,01, т. е. DA - dark adapted,
в условиях темновой адаптации стимуляция вспышкой яркостью 0,01 кд*с/м 2) несколько субнормальна.
Ответ на стимуляцию яркой вспышкой (DA 11,0) электроотрицательный, с нормальной a-волной, что подтверждает нормальную работу фоторецепторов, но глубоко редуцированной Ь-волной.
Ритмическая ЭРГ 30 Гц (LA 30 Hz; LA - light adapted, в условиях световой адаптации - прим, перев.) выраженно субнормальная, четко виден поздний двойной пик,
характерный для «неполной» врожденной стационарной ночной слепоты.
При стимуляции однократной вспышкой в фотопических условиях (LA 3,0 т. е. LA - light adapted, в условиях световой адаптации вспышкой силой 3,0 кд*с/м 2 - прим, перев) на ЭРГ отмечается выраженное снижение соотношения b: а, уплощение формы волны и исчезновение осцилляторных фотопических потенциалов, регистрируемых при записи ON-/OFF-ответа (оранжевый стимул 200 мс на зеленом фоне) и отражающих изменения и ON- (деполяризующих), и OFF- (гиперполяризующих) путей колбочковых биполярных клеток.
Паттерн-ЭРГ (PERG - pattern electroretinogram) слегка субнормальна, что указывает на легкую макулярную дисфункцию. При «полной» врожденной стационарной ночной слепоте отсутствует палочковый ответ (DA 0,01) и регистрируется глубоко электроотрицательная DA 11,0 ЭРГ; это подтверждает локализацию дисфункции центральное структур, в которых происходит фототрансдукция. При LA 3,0 регистрируется характерная длительная а-волна, резко нарастающая b-волна, снижение отношения b: а при отсутствии фотопических осцилляторных потенциалов.
Такая картина указывает на выраженную дисфункцию путей колбочковых ON-биполярных клеток и сохранность OFF-путей. Это подтверждается регистрацией глубоко негативного ON-ответа с сохранением ON- a-волны и исчезновением ON- b-волны в сочетании с нормальным OFF-ответом. Проявлением того же феномена является широкая впадина ритмической электроретинограммы 30 Гц с резко возрастающим пиком. Паттерн-ЭРГ почти не регистрируется. В целом, изменения при «полной» врожденной стационарной ночной слепоте отражают дисфункцию систем как колбочковых, так и палочковых ON-путей.

Наследственные заболевания сетчатки и зрительного нерва - обширная гетерогенная группа заболеваний, приводящих к снижению или полному отсутствию зрения. В зависимости от преимущественного поражения сетчатки или зрительного нерва выделяют следующие подгруппы.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

G45.3
H31.2
H35.5
H53.5
H53.6

Амавроз врождённый - наследуемая абиотрофия палочек и колбочек сетчатки и атрофия зрительных нервов, проявляющиеся быстрым развитием двусторонней центральной скотомы. Наблюдают преимущественно у мужчин, может развиться в любом возрасте (многие формы врождённые - амавроз врождённый Лебера:
тип 1: 204000, GUC2D, GUCSD, LCA1, 600179 [гуанилат циклаза 2D], 17p13;
тип 2: 204100, RPE65 [белок пигментного эпителия сетчатки], 180069, 1p31). Характеризуется прогрессирующим ухудшением зрения. В основе лежат наследуемые заболевания (мутации митохондриального и ядерного геномов). Известно, как минимум, 18 мутаций митохондриальной ДНК и не менее 6 локусов ядерной ДНК. Большую частоту заболевания у мужчин объясняют влиянием андрогенов (например, описан случай резкой потери зрения больным с мутацией MTND4*LHON11778А после терапии андрогенами).

Атрофия зрительного нерва - конечный результат дистрофических изменений ганглиозных нейронов сетчатки. Первичная атрофия зрительного нерва - генетически обусловленная патология; компонент или единственное проявление при ряде наследственных заболеваний, отличающихся по срокам появления атрофии, степени тяжести, сопутствующим симптомам и типу наследования. Отмечают все основные типы наследования, включая мутации митохондриального генома (атрофия зрительного нерва Лебера, #535000, гены MTND ).

Атрофия зрительного нерва - часто компонент наследственных синдромов:
- Атаксия Фридрайха с атрофией зрительного нерва и нейросенсорной тугоухостью (136600, Â)
- Болезнь ван Бухема: иногда первое проявление этой патологии - атрофия зрительного нерва за счёт его сдавления гиперостозными разрастаниями костей черепа
- Атрофия зрительного нерва, глухота и дистальная нейрогенная амиотрофия (258650, r)
- Метафизарная дисплазия, анетодермия (фокальная атрофия кожи) и атрофия зрительного нерва (250450, r)
- Атрофия зрительного и слухового нервов с деменцией (311150, À).

Дегенерация сетчатки пигментная - прогрессирующая атрофия нейроэпителия с атрофией и пигментной инфильтрацией внутренних слоёв сетчатки. Часто применяемый термин «пигментный ретинит» не совсем точно отражает суть процесса, поскольку воспалительной реакции как таковой не возникает. Основные проявления обусловлены утратой палочек сетчатки. В основе лежит множество мутаций в ряде локусов (например, гены периферина , родопсина , цГМФ управляемого канала фоторецепторов и др.). Пигментная дегенерация сетчатки, не ассоциированная с другими нарушениями, наиболее часто наследуется как r (268000) и реже как À рецессивная (312600) признак. Доминантное наследование отмечают в 3–4% случаев. Кроме того, атипичный пигментный ретинит наблюдают при множестве других состояний, включая такие рецессивные нарушения, как абеталипопротеинемия (200100), синдромы Альстрема (203800), Рефсума (266500), Барде–Бидла (209900), Лоуренса–Муна (245800), Ашера (276900), Коккейна (216400), паллидарная дегенерация (260200).

Дегенерация сетчатки коллоидная (сотовидный хориоидит Дойна, *126600, 2p16, ген DHRD, Â). Множественные очаги округлой формы беловатого цвета, расположенные у диска зрительного нерва и в зоне между верхней и нижней височными артериолами.

Дистрофия глазного дна Сорсби (#136900, псевдовоспалительная дистрофия глазного дна, 22q12.1–q13.2, ген тканевого ингибитора металлопротеиназы - 3 TIMP3 [*188826], Â). Клинически: дистрофия жёлтого пятна, глазного дна, атрофия сетчатки.

Дистрофия жёлтого пятна кистозная (*153880, 7p21–p15, ген MDDC, Â). Клинически: кистозный отёк жёлтого пятна, беловатые точечные отложения в стекловидном теле, дальнозоркость, косоглазие, снижение остроты зрения, перицентральный пигментный ретинит.

Дистрофия палочек и колбочек, типы и гены:
тип 1, 600624, CORD1, CRD1, 18q21.1 q21.3;
тип 2, 120970, CRX, CORD2, CRD, 602225, 19q13.3

Дистрофия пигментного эпителия сетчатки, 179605 (мутации гена периферина RDS, RP7), 6p21.1 cen

Дистрофия сетчатки ранняя (аутосомно рецессивная): 180069, ген RPE65, 1p31

Дистрофия хориоидеи центральная (215500, ген CACD, 17p)

Диагностика

Дифференциальная диагностика:

Инфекционные ретинопатии - вирусные (краснуха) или бактериальные (сифилис)
Остаточные явления экссудативной отслойки сетчатки
Вторичные токсические ретинопатии (хлорохин или фенотиазины)
Другие патологические состояния (окклюзия глазной артерии, травмы).

Течение и прогноз:

Прогноз наиболее неблагоприятный при врождённых формах
Течение в большинстве случаев хроническое, медленно прогрессирующее.

Что такое Х сцепленная - врожденная стационарная ночная слепота?
Х сцепленная врожденная стационарная ночная слепота это заболевание сетчатки. Люди с этим заболеванием испытывают трудности при низкой освещенности. Возможны и другие проблемы с глазами, высокая миопия, нистагм, косоглазие. Цветовое зрение обычно не страдает. Проблемы со зрением при этом состоянии врожденные. Как правило не отмечается ухудшение состояния со временем. Исследователи обнаружили два основных типа Х- сцепленной врожденной стационарной слепоты: полную и неполную формы. Эти типы имеют очень похожие признаки и симптомы. Однако все пациенты с полной формой имеют ночную слепоту, в то же время не все пациенты с неполной формой имеют ночную слепоту. Эти две формы можно различить при помощи электроретинограммы.

Насколько часто встречается врожденная, стационарная ночная слепота?
Распространенность этого заболевания не известна. Наиболее часто заболевание встречается среди голландцев и немцев. Однако, встречается так же среди всех этнических групп.

Какие гены связаны с X - сцепленной врожденной стационарной ночной слепотой?
Мутации в NYX и CACNAF1F генах вызывают полную и неполную формы Х сцепленной врожденной стационарной ночной слепоты соответственно. Белок, который продуцируется благодоря этим генам играет важную роль в сетчатке глаза. В сетчатке NYX и CACNA1F белки располагаются на поверхности световоспринимающих клеток. Белки NYX и CACNA1F обеспечивают передачу сигнала от палочек и колбочек к биполярным нейронам. Мутации NYX и CACNA1F генов нарушают передачу сигнала между фоторецепторами и биполярными нейронами, что ведет к нарушению зрения. У людей с полной формой Х- сцепленной врожденной стационарной ночной слепотой (результат NYX мутации), функция палочек значительно нарушена, в то же время функция колбочек нарушена незначительно.. У людей с неполной формой (результат CACNA1F мутации), поражены как палочки, так и колбочки, однако они сохраняют способность реагировать на свет.

Как люди наследуют Х- сцепленную врожденную ночную слепоту?
Врожденная стационарная ночная слепота наследуется по Х- сцепленному рецессивному типу наследования. Гены NYX и CACNA1F локализуются на Х-хромосоме- одной из половых хромосом. У мужчин (мужчины имеют только одну Х - хромосому) одна копия гена вызывает заболевание. У женщин (женщины имеют две Х- хромосомы) , необходимо что бы было два гена, что бы заболевание проявилось. Это маловероятно, что женщина унаследует две копии гена, поэтому заболевание намного чаще проявляется у мужчин. При Х сцепленном наследовании отец не может передать признаки находящиеся в его Х хромосоме своему сыну. При Х сцепленном рецессивном типе наследования, женщина с одной копией гена в каждой клетке называется carrier (носитель). Носители NYX или CACNA1F мутаций могут не страдать ночной слепотой и не иметь каких либо сопутствующих проблем. Однако у них могут быть изменения в клетках сетчатки, которые определяются при помощи элеткроретинограммы.

20-11-2013, 03:18

Описание

Врожденная стационарная ночная слепота с нормальным глазным дном. При СБКБ с нормальным глазным дном снижение зрительных функций в сумерках и темноте является первым клиническим симптомом заболевания, который обычно возникает в раннем детстве, но может быть выявлен и в более позднем возрасте.

Первый тип CSNB (тип Риггса, тип Нугаре) CSNB типа Риггса наследуется по аутосомно-рецессивном у сцепленному с полом типу. Острота зрения может быть несколько снижена, но в большинстве случаев соответствует норме. Поле зрения в фотопических условиях не изменено. Глазное дно в норме. Этот тип CSNB характеризуется отсутствием или значительным снижением амплитуды скотопической ЭРГ и максимальной ЭРГ на стандартную вспышку после темновой адаптации, при этом снижаются и а-волна, и Ь-волна, отражающие соответственно функции фото рецепторов и биполяров. Латентность фотопической ЭРГ приближается к норме. Кривая темновой адаптации монофазная с отсутствием колбочково-палочкового «герегиба», что обусловлено значительным снижением функции палочковой системы. При CSNB типа Нугаре с аутосомно-доминантным типом наследования отмечен дефект?-субъединицы палочкового трансдуцина (С1у38Акр). При этом в субнормальной ЭРГ регистрируются значительно редуцированные палочковые компоненты и незначительно сниженные колбочковые, хотя в некоторых работах отмечено отсутствие палочковой функции при нормальной функции кол бочковой.

При CSNB типа Нугape чувствительность палочковых фоторецепторных клеток в темноте снижена, что обусловлено дефектом фототрансдукции, связанным с нарушением функции энзимов, который приводит к снижению амплитуды а- и Ъ-волн ЭРГ в скотопических условиях, в то время как при световой адаптации сетчатка функционирует нормально. О сохранности функции колбочковой системы свидетельствуют нормальные колбочковая и ритмическая (30 Гц) ЭРГ при нормальной остроте зрения. Однако колбочковая и ритмическая ЭРГ могут быть сниженными. При этой форме CSNB концентрация родопсина, его спектральные характеристики и кинетика восстановления, по данным рефлектометрии, в норме.

Предполагают, что при первом типе CSNB дисфункция палочковой системы объясняется патологией фототранедукции на одном или нескольких ее этапах в наружных сегментах палочковых фоторецепторов.

Второй тип CSNB (тип Шуберта - Борншайна) . Глазное дно не изменено, однако возможен слабовыраженный металлический рефлекс в средней части глазного дна и на периферии.

Тип CSNB Шуберта - Борншайна характеризуется отсутствием или значительным снижением КОЛООЧКОВЫХ и палочковых компонентов Ь-волны максимальной ЭРГ. Отсутствие или снижение b-волны приводит к увеличению амплитуды а-волны по сравнению с нормой, в этом случае регистрируется минус-негативная ЭРГ. У больных с CSNB, сочетающейся с миопией, а-волна редуцирована, но не так значительно, как b-волна.

Содержание и плотность зрительного пигмента палочек in situ у больных с CSNB типа Шуберта - Борншайна нормальные, что коррелирует с нормальной а-волной ЭРГ. Кинетика регенерации палочкового фотопигмента также в пределах нормы, что свидетельствует об интактности фоторецепторов и наличии первичного дефекта не в их наружных сегментах, а в трансмиссии зрительного сигнала. Судя по неизмененной а-волне и субнормальной b-волне, патологическое звено при CSNB типа Шуберта - Борншайна находится проксимальное фоторецепторов. Сходство негативной ЭРГ и ЭРГ на длительный стимул с ЭРГ, полученной на живой экспериментальной модели (на макаке) с блокированием синапсов деполяризующихся биполяров 2-амино-4-фосфонобутира- том (АРВ), дает основание предполагать нарушение синаптической передачи от палочковых фоторецепторов к палочковым биполярам и поражение на уровне синапсов биполяров как колбочковой системы (on-каналы), так и палочковой, состоящей исключительно из on-каналов. Об изменениях функций колбочковой системы свидетельствует наличие субнормальной фотопической ЭРГ, при сниженной остроте зрения.

Анализ генетического древа больных и выявление у них различных функциональных нарушений позволил Y.Miyake (1986) выделить два подтипа CSNB типа Шуберта - Борншайна: полный - с отсутствием функции палочковой системы и неполный - с наличием ее остаточной функции. Для обоих подтипов характерно небольшое снижение функции колбочковой системы.

Форма наследования полного типа CSNB - сцепленная с Х-хромосомой, в большинстве случаев заболевание сочетается с миопией средней и высокой степени, часто - нистагм и амблиопия. Для этого типа CSNB характерно отсутствие тем новой адаптации и скотопической ЭРГ. Острота зрения снижена (0,8-0,1 ). Границы поля зрения при квантитативной периметрии на объекты V-4 и 1-4 в норме, а на объект I сужены. В максимальной ЭРГ наблюдается незначительно сниженная а-волна и в большей степени сниженная b-волна. При использовании длительного стимула в ЭРГ выявляют паттерн-CSNB с сохранностью off-компонентов колбочковой системы и отсутствием оп-компонентов. Амплитуда колбочковой ЭРГ и ритмической (30 Гц) ЭРГ значительно снижена после 30 мин темновой адаптации и снова увеличивается при световой адаптации. Кинетика восстановления родопсина и его количество в норме.

При CSNB с полной пенетрантностью гена абсолютный психофизический порог определяется главным образом колбочковой системой. В то время как палочковая ЭРГ на слабый коротковолновый (голубой) стимул отсутствует, колбочковая ЭРГ редуцирована незначительно, т.е. кол бочковая фотопическая ЭРГ сохранна или субнормальна. Колбочково-палочковый ответ представляет собой негативную ЭРГ с сохраненной а-волной и значительно сниженной Ь-волной, которая по амплитуде меньше а-волны. При этом типе CSNB регистрируются сниженные осцилляторные потенциалы. Световой подъем ЭОГ в норме.

При неполном типе CSNB типа Шуберта - Борншайна наблюдается остаточная функция палочковой системы. Для этого типа также характерен сцепленный с Х-хромосомой рецессивный тип наследования. Темновая адаптация отличается от нормы повышением порогов на 1,0-1,5 лог.ел., абсолютный порог выше нормального, в его формировании участвуют палочки. Скотопическая ЭРГ регистрируется, амплитуда ее снижена, слабый голубой стимул палочковый компонент, хотя и редуцирован, но может быть измерен, в то время как колбочковая ЭРГ значительно субнормальна. При этом типе CSNB палочковая система поражена меньше, осцилляторные потенциалы регистрируются чаще, а функция колбочковой системы снижена в большей степени, чем при CSNB с полной пенетрантностью гена. Отношение амплитуды b-волны к амплитуде а-волны больше, чем при полном типе CSNB Шуберта - Борншайна. При неполной нестранности гена после 30 мин тем нов ой адаптации фликерамплитуда (30 Гц) ЭРГ увеличена, в условиях световой адаптации форма волны изменена. Главный дефект предполагается на уровне синаптической передачи между фоторецепторами и деполяризующимися биполярами, что определяет патологический ответ палочковой и колбочковой систем в ЭРГ.

Гистологические исследования сетчатки при обеих формах CSNB не выявили ее структурных изменений.

Носители патологического гена. Выявление носителей патологического гена CSNB важно не только для изучения фенотипических проявлений мутаций гена родопсина, но также для генетических консультаций. Электроретинография - достаточно чувствительный метод выявления начальных функциональных симптомов наследственной патологии и промежуточного состояния между нормой и патологией, которые могут быть обнаружены у пациентов без экспрессии гена.

Не для каждого типа наследования CSNB могут быть установлены носители гена. Заболевание, сцепленное с Х-хромосомой, проявляется у лиц мужского пола, передаваясь по материнской линии. При наличии наследственного анамнеза в семье снижение какой-либо зрительной функции у женщины является подтверждением носительства патологического гена. Однако нормальные результаты функциональных исследований свидетельствует либо о том, что женщина унаследовала Х-хромосому с нормальным геном, либо обинактивации у нее патологической Х-хромосомы.

Врожденная стационарная ночная слепота с изменениями глагиогодна. Болезнь Огуши. В 1907 г. С.Oguchi от сал необычную форму CSNB, при которой уже в раннем детском возрасте выявляется сниженное зрение ночью. Глазное дно при этой форме заболевания имеет серо-белую окраску (деколорация) с металлическим блеском, сосуды рельефно выступают на сером фоне, а макулярная область выглядит темной по сравнению с окружающими тканями (рис. 6.5).

A.Franceschetti и соавт. в 1963 г. доложили о 32 больных со стационарной ночной слепотой в Европе, у которых отмечалось незначительное ухудшение дневного зрения при относительно нормальных остроте и поле зрения, однако при тусклом освещении проявлялся дефект «зрительной чувствительности». При этом фактическая функция в ЭРГ либо нормальная, либо субнормальная, в то время как амплитуда скотопических компонентов ЭРГ, а- и b-волн была снижена. Поскольку амплитуда Ь-волны снижена больше, чем а-волны, ЭРГ имеет вид негативной в условиях темновой адаптации при использовании стимулирующего света высокой интенсивности. On- и off-ответы фотопической ЭРГ у больных с болезнью Огуши не изменены в отличие от пациентов с полной пенетрантностью гена, у которых был отмечен редуцированный опответ, а осцилляторные потенциалы либо нормальные, либо редуцированные.

Для заболевания характерна желтоватая фосфоресценция глазного дна, сходная с деколорацией, чаще на периферии сетчатки. В большинстве случаев глазное дно становится нормальным после нескольких часов пребывания пациента в темноте. После экспозиции в фотопических условиях постепенно вновь появляется металлический блеск в сетчатке. Это явление, обнаруженное еще в 1913 г. Mizuo, названо феноменом Мицуо - Накамуры.

Кинетика родопсина, включающая как концентрацию, так и регенерацию, в норме. В процессе длительной темновой адаптации у большинства пациентов с болезнью Огуши отмечается увеличение порога темновой адаптации при нормальной или слегка сниженной ЭРГ. Латентностъ (imlicit time) палочковой и колбочковой b-волны ЭРГ нормальная, однако при стимуляции сетчатки красным светом латентность палочковой b-волны удлинена.

При болезни Огуши идентифицированы мутации в гене, кодирующем аррестин (S-антиген сетчатки) и родопсинкиназу. Природа нарушения фоне-чувствительности при феномене Мицуо - Накамура неизвестна, однако предполагают, что нормальные процессы темновой адаптации сочетаются у этих пациентов с патологической функцией пострецепторных клеточных элементов, ответственных за генерацию b-волны ЭРГ, что подтверждается снижением а-волны при высокой интенсивности стимулирующего света.

Выделяют два типа болезни Огуши в зависимости от достижения порогов кривой темновой адаптации: первый - при наличии феномена Ми- цуо - Накамуры отмечается достижение порогов кривой темновой адаптации второй - пороги кривой темновой адаптации не снижаются независимо от ее длительности: феномен Мицуо - Накамуры имеет место, феномен Мицуо - Накамуры отсутствует.

Функция палочковой системы снижена: скотопическая ЭРГ субнормальна при усреднении сигналов в процессе темновой адаптации, хотя первый ответ на яркую вспышку в скотопических условиях имеет нормальную амплитуду. Максимальная ЭРГ снижена, фотопическая ЭРГ в норме. В ЭРГ на длительный стимул невыявлено изменений on- и оff-ответов.

При болезни Огуши первого типа, встречающегося наиболее часто, период времени, в течение которого достигаются пороги кривой темновой адаптации, увеличен (от 2 до 24 ч). При втором типе пороги не снижаются ниже колбочковых, кривая темновой адаптации монофазна. Результаты тем- новой адаптации не зависят от наличия феномена Мицуо - Накамуры: он может наблюдаться при формах как с монофазными, так и с двухфазными кривыми.

В связи с необычным цветом глазного дна и наличием патологической кривой темновой адаптации многие авторы предполагали, что причиной функциональной патологии является аномалия кинетики родопсина вследствие замедления его синтеза. Однако в клинических исследованиях было доказано, что количество, регенерация и спектр поглощения родопсина при этой форме стационарной ночной слепоты в норме. Острота зрения в норме или несколько снижена ЭОГ в норме. При флюоресцентной ангиографии выявляют диффузную гиперфлюоресценцию адаптированной к свету сетчатки.

Болезнь Огугаи следует дифференцировать от врожденной стационарной ночной слепоты с нормальным глазным дном Характерная офтальмоскопическая картина с металлическим блеском глазного дна является главным критерием, позволяющим при симптоме ночной слепоты установить диагноз болезни Огуши.

Fundus albipunctatus (белоточечное глазное дно) Н Lauber в 1910 г выделил белоточечное глазное дно как самостоятельное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования и дифференцировал его от сходного по офтальмоскопической картине белоточечного ретинита (retimts punclata albescens), являющегося одной из форм прогрессирующего пигментного ретинита Белоточечное глазное дно характеризуется непрогрессирующей стационарной ночной слепотой при типичной для этой патологии картине глазного дна, представленной множественными дискретными белыми точками одинакового размера неправильной формы, которые иногда имеют конфигурацию комет, но настолько мелкие, что иногда их трудно различить при непрямой офтальмоскопии. Эти точки располагаются на уровне пигментного эпителия по средней периферии сетчатки и парамакулярно и не затрагивают фовеальную и парафовеальную области (рис 6.6)

Они не имеют связи с пигментацией сетчатки или атрофией пигментного эпителия Диск зрительного нерва и сосуды не изменены, не отмечено скопления глыбок пигмента на периферии Время достижения порога палочковой и кол- бочковой темновой адаптации увеличено и для палочек составляет 45 мин. У некоторых пациентов полной темновой адаптации достичь не удается и пороги всегда остаются повышенными на 3-4 лог. ел., как при генерализованной дегенерации сетчатки.

Амплитуда скотопической ЭРГ вариабельна: от нормальной до субнормальной и минус-негативной. ЭРГ и ЭОГ достигают нормальных величин в процессе темновой адаптации, но в течение более длительного периода времени, чем в норме, что соответствует замедлению регенерации зрительного пигмента и процесса достижения психофизического порога темновой адаптации. Причиной этих нарушений считают наличие дефектов в цикле регенерации зрительных пигментов как колбочковых, так и палочковых. При этой форме CSNB выявлено значительное замедление регенерации зрительных (палочковых и колбочковых) пигментов: время регенерации родопсина составляет в среднем 60 мин (в норме 3 мин), регенерации колбочковых пигментов - 20 мин (в норме 75 с). При этом у пациентов с fundus albipunctatus выявляют нормальный уровень витамина А в сыворотке крови отсутствие его системного дефицита.

У пациентов с fundus albipunctatus обнаружены мутации в гене, кодирующем 11-цис-ретиноллегидрогеназу. Этот микросомальный энзим содержится в большом количестве в пигментном эпителии сетчатки, где он служит катализатором окислительных реакций превращения 11-цис-ретинола в 11-цис-ретиналь. Снижение активности этого энзима проявляется в замедлении регенерации зрительного пигмента.

Флюоресцентная ангиография
(ФАГ) позволяет выявить пятна гиперфлюоресценции, которые не связаны с распределением видимых офтальмоскопически изменений; множественные мелкие окончатые дефекты пигментного эпителия (белые пятна) на средней периферии в противоположность друзам не гиперфлюоресцируют в течение исследования, они могут возникать или исчезать, но не увеличиваются в размере.

При патоморфологическом довании обнаруживают участки атрофии пигментного эпителия и накопление гранул фусцина в клетках пигментного эпителия сетчатки.

По клинической картине fundus albipunctatus напоминает доминантные друзы. Офтальмоскопическая картина при этих заболеваниях характеризуется сходными изменениями; бело-желтые точки располагаются в глубоких слоях сетчатки, распространяются от заднего полюса, где отмечается наибольшая плотность, к периферии, однако распределение и локализация этих очажков различны. Друзы могут быть выявлены в раннем детском возрасте, но, поскольку они бессимптомны, их редко диагностируют у детей. При ФАГ выявляют широко распространенные зоны гиперфлюоресценции, обусловленные как друзами, так и атрофией пигментного эпителия сетчатки. Патологический ген при друзах проявляет различную экспрессию, поэтому у больных из одной семьи наблюдается различная картина глазного дна - от единичных или множественных друз до атрофии пигментного эпителия. ЭРГ при друзах нормальная, ЭОГ может быть изменена в поздних стадиях заболевания. Fundus albipunotatus может сочетаться с синдромом Альпорта.

Синдром Альпорта (Alport) Впервые синдром Альпорта был представлен как классический фенотип дистрофии сетчатки с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующийся первичным дефектом в базальной коллагеновой мембране, который сочетается с наследственной нефропатией и глухотой. Синдром Альпорта появляется в детском возрасте.

Прогрессирующая нефропатия переходит в почечную недостаточность в четвертой декаде жизни, в это же время отмечается сенсонейрональная потеря слуха. Для офтальмоскопической картины характерны множественные бледно-желтые пятна, расположенные на уровне пигментного эпителия (flecked retina), пигментные гранулы в макулярной области и на периферии, возможна отслойка сетчатки, зрительный нерв не изменен, сосуды в пределах нормы, роговица с arcus juvenilis. В хрусталике передний и задний лентиконус, субкапсулярная катаракта, сферофакия.

Результаты флюоресцентной ангиографии свидетельствуют о гиперфлюоресценции окончатых дефектов пигментного эпителия. Поле зрения в пределах нормы, ЭРГ и ЭОГ- патологические или в пределах нормы ЭРГ и ЭОГ патологические или в пределах нормы.

Синдром Альпорта имеет аутосомально-доминантный тип наследования, хотя описана и форма наследования, Сцепленная с Х-хромосомой. Поскольку заболевание сопровождается почечной патологией, выявление гематурии, протеинурии и биопсия почек могут помочь в дифференциальной диагностике.

Пятнистая сетчатка Кандори. В 1959 г. F.Kandory описал заболевание, которое назвал «пятнистая сетчатка с врожденной непрогрессирующей ночной слепотой»: пятна грязно- желтого цвета с четкими контурами, неправильной формы и разной величины - от диаметра мелких сосудов сетчатки до 1,5 ДЦ, располагающиеся на уровне пигментного эпителия и преимущественно в области экватора, прежде всего с носовой стороны. ФАГ позволяет выявить гиперфлюоресценцию в артериальной фазе, соответствующую локализации пятен. Миграция и скопления пигмента нехарактерны для этого заболевания. Макула, сосуды сетчатки и диск зрительного нерва не изменены. Заболевание характеризуется снижением ночного зрения легкой или средней степени. Центральное и цветовое зрение, а также поле зрения в пределах нормы. ЭРГ минус-негативная при использовании световых стимулов высокой интенсивности как в скотопических, так и в фотопических условиях, ее изменения свидетельствуют о функциональных нарушениях в проксимальных отделал сетчатки. Фотопическая ЭРГ в норме, скотопическая ЭРГ снижена, однако приобретает нормальную амплитуду после длительной темновой адаптации. ЭОГ не изменена. Пороги темновой адаптации достигают нормы при удлинении периода темновой адаптации. При этой форме CSNB нарушена кинетика зрительных пигментов. По функциональным симптомам пятнистая сетчатка Кандори очень близка к белоточечному глазному дну, в связи с чем некоторые авторы рассматривают ее как вариант этой незоологической формы.

20-11-2013, 03:18

Описание

Гистологические исследования сетчатки при обеих формах CSNB не выявили ее структурных изменений.