Офисная гистероскопия: методика, преимущества и недостатки. Гистероскопия. Офисная гистероскопия Офисная хирургическая гистероскопия

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Гистероскопия - один из современных методов диагностики и лечения, с успехом применяемый в гинекологии с конца прошлого столетия. Впервые гистероскопическое вмешательство было проведено еще в XIX веке, но технические возможности позволяли лишь проникнуть в полость матки, в то время как осмотр с увеличением, введение световода и видеокамеры и, тем более, лечебные манипуляции были невозможны ввиду отсутствия необходимого эндоскопического оснащения. Врач мог рассчитывать только на данные, полученные при осмотре эндометрия через систему линз собственным глазом.

Сегодня в арсенале специалистов есть высокоточное оборудование, оптические системы, видеокамеры, инструменты для микрохирургических манипуляций. Гистероскопия эндометрия активно вытесняет инвазивные процедуры и выскабливание матки - травмирующие и опасные вмешательства, которые, тем не менее, все еще проводятся, особенно, в странах с недостаточным уровнем медицинской помощи.

Для эндоскопических процедур необходимо наличие соответствующей аппаратуры, которая стоит немалых денег, а также обученного и квалифицированного персонала. Выполнить эти условия может не каждый стационар даже среднего уровня, а в глубинке и вовсе о нем остается только мечтать.

гистероскопиия

Экономические условия препятствуют повсеместному внедрению гистероскопии в практику рядовых акушеров-гинекологов, но методика уже доступна широкому кругу пациенток, особенно, в крупных медицинских учреждениях. Это одно из наиболее частых эндоскопических исследований в гинекологии.

Посредством гистероскопии возможно осмотреть полость матки изнутри, диагностировать самые разные патологические процессы и провести их лечение. В последнем случае процедура из разряда диагностической переходит в лечебную. Эндоскопические манипуляции обладают высокой точностью, но не требуют открытого оперативного вмешательства, это сводит вероятность неблагоприятных последствий к минимуму, делая такую диагностику и лечение весьма привлекательными.

При гистероскопическом вмешательстве происходит диагностика гиперпластических процессов в эндометрии, опухолей матки, аномалий развития, устанавливаются причины бесплодия, удаляются патологические образования и инородные тела. Прицельная биопсия - еще одно несомненное преимущество процедуры, ведь врач может взять именно тот участок слизистой оболочки или патологического очага, который вызывает наибольшие опасения.

Показания и противопоказания к вмешательству

Гистероскопия матки показана при самой разной патологии:

• Гиперпластические изменения эндометрия (диффузная гиперплазия, полипоз); эндометриоз внутренних половых органов;
• Пороки и аномалии со стороны матки и труб, внутриматочные сращения, перегородки;
• В акушерстве - подозрение на остатки эмбриональных фрагментов, хориона, плаценты после неразвивающейся беременности, медицинского аборта, выкидыша, воспаление после родов, кесарева сечения;
• Подслизистые миоматозные узлы;
• Определение положения внутриматочной спирали и исключение прободения матки;
• Бесплодие и расстройства месячного цикла, неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения;
• Подозрение на злокачественные образования;
• При постменопаузальных кровотечениях (абсолютное показание);
• Контрольная ревизия матки после оперативного или гормонального лечения.

Офисная гистероскопия производится амбулаторно, а лечебной операция становится тогда, когда в ходе ее проведения врач удаляет подслизистую миому, полип эндометрия, перегородку или сращения, очаги гиперплазии эндометрия. Манипуляция сопровождается резекцией патологически измененных образований и называется гистерорезектоскопией .

Репродуктологи нередко прибегают к гистероскопии перед ЭКО для точной диагностики причин бесплодия и щадящего лечения обнаруженной патологии. Эндоскопия предполагает бережное отношение к стенкам матки, поэтому риск последующих сращений и хронического воспаления чрезвычайно мал, что очень важно для женщин, планирующих в скором времени забеременеть.

Препятствия к проведению гистероскопии матки тоже есть. К ним относят:

Эндоскопия в гинекологии имеет ряд преимуществ перед «слепыми» выскабливаниями и инвазивными вмешательствами:

• Низкая травматичность и минимальная частота осложнений;
• Диагностическая точность, достигающая 100%;
• Возможность амбулаторного проведения, в стационаре - срок пребывания максимум двое суток;
• Короткий реабилитационный период, быстрое и безболезненное восстановление после манипуляции;
• Возможность взятия прицельной биопсии, контроль зрением и увеличительной оптикой всех манипуляций, возможность лечения патологии сразу же после ее эндоскопической диагностики.

Подготовка к процедуре

Подготовка к гистероскопии включает ряд стандартных исследований, которые можно пройти у себя в поликлинике до планируемой процедуры:

1. Общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование свертываемости, - не дольше, чем за две недели до назначенной даты операции;
2. Исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты, определение группы крови, резус-принадлежности;
3. Мазок на флору из половых путей, онкоцитология;
4. ЭКГ (годна не более месяца);
5. УЗИ органов малого таза, колькоскопия;
6. Флюорография либо обзорный снимок легких;
7. Консультация терапевта.

Указанный перечень обследований является обязательным до гистероскопии. На основании полученных данных врач-терапевт дает свое согласие на проведение вмешательства, которое будет считаться безопасным для пациентки.

В случае приема каких-либо препаратов, следует оповестить об этом специалистов, отмене подлежат кроверазжижающие средства, антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты, которые могут спровоцировать кровотечение. При наличии показаний обследуются внутренние органы, сопутствующая патология должна быть приведена в такое состояние, чтобы риски осложнений со стороны других систем были исключены.

Эндоскопические внутриматочные вмешательства проводятся в первой фазе цикла, на 6-9 день от начала последней менструации. При бесплодии, для оценки функционального состояния слизистой гистероскопия эндометрия показана в секреторной фазе цикла.

Если есть вероятность инфекционных осложнений, показаны антибактериальные и противогрибковые препараты с профилактической целью. В группу риска по инфекционным осложнениям входят женщины с сахарным диабетом, хроническими очагами инфекции, ожирением. Излишние эмоциональные переживания в связи с предстоящей процедурой устраняются приемом седативных средств.

Виды гистероскопии

Гистероскопия матки всегда состоит в осмотре внутренней оболочки органа при помощи оптических инструментов и визуальной оценке имеющихся изменений. В зависимости преследуемой цели она бывает:

• Диагностической;
• Лечебной;
• Контрольной.

Длительность операции обычно составляет не больше получаса, а диагностическая процедура может ограничиться 10-15 минутами. При полипозе или больших узлах миомы гистероскопия становится хирургической и занимает до часа и более, при этом обязательна профилактическая антибиотикотерапия, а вмешательство подразумевает общий наркоз.

Диагностическая гистероскопия направлена на осмотр эндометрия и выявление видимых глазу изменений. При применении гибких эндоскопов нет необходимости в наркозе. При лечебной эндоскопии врач иссекает измененные ткани, нарушая их целостность при помощи резектоскопа. Контрольная гистероскопия помогает оценить результат хирургического лечения либо гормонотерапии.

гистероскоп

Современные гистероскопы, снабженные увеличительной оптикой, дают возможность произвести обзорный осмотр матки изнутри, а также рассмотреть строение клеток эпителия, железистых образований с большим увеличением - микрогистероскопия.

Гибкие фиброгистероскопы обладают высокой разрешающей способностью, благодаря которой врач оценивает состояние цитоплазмы и ядер клеток, а также дают очень четкое изображение при минимальном травмировании слизистой оболочки, поэтому они наиболее перспективны для широкого применения.

Сегодня гистероскопию с использованием очень тонких гибких эндоскопов можно провести амбулаторно, в женской консультации или медицинском центре - офисная гистероскопия . Такое исследование занимает не более четверти часа, не требует подготовки, безопасно и высокоинформативно.

По времени исполнения гистероскопия бывает:

1. плановой - при полипе, миоме, аденомиозе;
2. экстренной - при кровотечениях;
3. дооперационной - обычно диагностическая;
4. послеоперационной - для контроля результата операции.

Нередко гинекологи прибегают к гистероскопии после выскабливания тела матки и шеечного канала. Если диагностирована неразвивающаяся беременность, гиперпластический процесс, полипоз последством ультразвукового исследования, врач может сразу направить женщину на выскабливание.

Поскольку механическое удаление патологии производится фактически вслепую, то риск оставления там измененных тканей, полипов, задержки фрагментов плода, нерадикального удаления гиперплазированной слизистой довольно большой. Эндоскопия в этих случаях поможет и выявлению, и эффективному устранению осложнений.

Чтобы провести эндоскопическое исследование или лечение в гинекологии необходим гистероскоп (жесткий или мягкий), видеокамера, источник света (наиболее современны - ксеноновые лампы мощностью не менее 150 Вт), устройства для подачи в матку жидкости или газа. Собственно гистероскоп может быть снабжен щипцами для биопсии, ножницами, электродами для коагуляции тканей, лазером и электроинструментами. Лазер обычно используется для рассечения тканей (сращения, перегородки), деструкции патологически измененного очага.

Обзор внутреннего слоя матки возможен только при введении средства, ее расширяющего. Это может быть газ (углекислота) или жидкость. В первом случае говорят о газовой гистероскопии, во втором - о жидкостной. Жидкие среды для расширения маточной полости - декстраны, глицин, физраствор, сорбитол, выбор зависит от конкретного клинического случая и цели процедуры, но обязательное условие - стерильность.

Техника гистероскопии

Непосредственно перед процедурой хирург смазывает половые органы и бедра обследуемой изнутри растворами антисептиков, шейку матки фиксируют в зеркалах и обрабатывают этанолом. Далее в полость органа вводится зонд и измеряется ее длина, затем расширяется шеечный канал и налаживается промывание и отток отделяемого. Фиброгистероскопия не предполагает расширения шеечного канала ввиду малого диаметра эндоскопа.

Гистероскоп, соединенный с источником света и устройством подачи газа либо жидкости, помещается в матку, после чего начинается осмотр слизистой, оценка формы полости, рельефа оболочки, ее толщины, цвета, состояния устьев маточных труб. Направление движения гистероскопа – по часовой стрелке.

Нормальная полость матки выглядит в виде овала, толщина и сосудистый рисунок слизистой оболочки зависят от дня цикла, когда производят исследование. Эндометрий низкий с обилием сосудов до овуляции, постепенно утолщается и становится складчатым после овуляции, накануне менструации - с кровоизлияниями, утолщенный, бархатистый.

Что «показывает» гистероскопия?

Наиболее частыми проблемами, становящимися предметом эндоскопической диагностики, можно считать миому матки, гиперплазию, полипообразование, железистый рак эндометрия, эндометриоз.

миоматозные узлы

Обнаружение подслизистых миоматозных узлов не представляет трудностей. Эти опухоли округлые, светло-розовые, имеют четкие границы и выдаются в полость матки. Узлы, расположенные в толще миометрия, видны в виде утолщения или выпячивания мышечного слоя.

При диагностике миомы в подслизистом слое в процессе гистероскопии решается вопрос о возможности ее удаления посредством резекции, что зависит от размеров опухоли, наличия сосудистой ножки, локализации новообразования. Удаление опухоли посредством эндоскопической резекции назовут гистерорезектоскопической миомэктомией.

Гистероскопия полипа матки и диффузной гиперплазии показывает увеличение толщины слизистой оболочки тела матки, наличие выростов эндометрия, образование складок. Полипы бывают единичными или многочисленными, они бледно-розовые, свисают внутрь матки, при увеличении можно рассмотреть питающие их сосуды. При жидкостной гистероскопии выросты слизистой перемещаются с током жидкой среды.

Гистероскопия полипа матки с резекцией

Если эндоскопически был обнаружен полип, то требуется его прицельное удаление - резекция . Обязательно иссекается сосудистая ножка, и полученный фрагмент направляется на гистологическое исследование. При диффузной гиперплазии микрогистероскопия дает возможность заподозрить озлокачествление в отдельно взятых фрагментах разросшегося эндометрия, произвести забор подозрительных участков для гистологического исследования и удалить весь патологически измененный слой слизистой оболочки.

внутренний эндометриоз (аденомиоз)

Диагностические трудности нередки при внутреннем эндометриозе (аденомиозе). Гистероскопия у таких пациенток требует немалого опыта со стороны специалиста, часто результат бывает ошибочным. Эндометриоидные ходы при эндоскопии просматриваются как белого цвета пятна, из которых выделяется кровь.

Помимо перечисленных патологических изменений, эндоскопия позволяет увидеть и устранить остатки тканей плода или плаценты внутри матки, рассечь перегородки или сращения, удалить внутриматочные контрацептивы.

Хирургическая эндоскопическая операция направлена на устранение патологии тела матки:

• Гистероскопия матки с удалением полипа - эндоскопическая полипэктомия;
• Миомэктомия при миоме матки с подслизистым ростом узлов;
• Удаление патологического содержимого при задержке в матке фрагментов плода или плодных оболочек;
• Рассечение сращений, перегородок в теле матки;
• Извлечение внутриматочных инородных тел, в том числе - спиралей;
• Деструкция эндометрия при рецидивирующей гиперплазии, атипических изменениях в слизистой оболочке;
• Стерилизация путем гистероскопии.

Послеоперационный период и реабилитация

Отсутствие разрезов тканей делает эндоскопическую операцию малотравматичной, поэтому реабилитация и восстановление протекают легко, а осложнения редки. Диагностическая (офисная) гистероскопия не подразумевает госпитализации и выполняется амбулаторно, особого наблюдения пациенткам не нужно, и уже на следующий день женщина может вернуться к привычной жизни и работе.

Антибиотикопрофилактика в послеоперационном периоде показана женщинам из группы риска инфекционных осложнений, которым может быть предложено наблюдение на протяжении первых 1-2 суток в условиях стационара. Хирургическая гистероскопия проводится при обязательном назначении антибиотиков широкого спектра действия, метронидазола, противогрибковых средств.

В течение нескольких суток после гистероскопии возможны кровянистые выделения из половых путей и ощущения болезненных спазмов в малом тазу. В первые сутки выделения умеренные, а затем интенсивность их сокращается. В послеоперационный период нельзя пользоваться тампонами и делать спринцевания, так как это может спровоцировать инфицирование. Также следует исключить половые контакты.

При необходимости применяются утеротоники для ускорения сокращения тела матки - окситоцин, кровоостанавливающие средства - дицинон, этамзилат. При сильных болях сразу после вмешательства показаны анальгетики (баралгин, кеторол). После хирургической гистероскопии ограничение половой жизни может растянуться на несколько недель в зависимости от характера операции, а также врач может запретить посещение бассейна и бани.

Результаты гистероскопии зависят от исходного патологического процесса и технических возможностей его устранения. При полипах, гиперплазии, сращениях, миоме возможно достичь полного удаления патологически измененных тканей без травматичной операции, кожных разрезов и последующих рубцов. При бесплодии выяснение причины патологии может потребовать проведения повторных эндоскопий, но, к сожалению, не всегда удается выяснить, почему не наступает беременность или происходят выкидыши.

Гистероскопию считают безопасным мероприятием, осложнения при ней встречаются не более чем в 1% случаев. Возможны кровотечения, инфицирование, травмы внутренних половых органов жесткими эндоскопами.

Большинство молодых женщин волнуются, смогут ли они забеременеть после процедуры гистероскопии. Поскольку манипуляция малоинвазивна, не травмирует внутренний слой матки, а зачастую и лечит имеющуюся патологию, беременность вполне возможна. В случае бесплодия гистероскопию и вовсе проводят с целью ее достижения.

Срок, когда можно планировать зачатие, зависит от цели и результата гистероскопии матки. Так, если процедура проводилась для диагностики (офисная гистероскопия), а препятствий для беременности не обнаружилось, то и противопоказаний к заведению детей в ближайшем будущем не будет.

Беременность после гистероскопии может наступить уже в следующем цикле, если нет патологии, ей препятствующей, но все же врачи советуют подождать месяц-другой. При лечении заболеваний тела матки эндоскопическим способом может потребовать до полугода для восстановления эндометрия и правильного менструального цикла, а беременеть можно будет тогда, когда врач убедится в безопасности этого мероприятия и для женщины, и для будущего эмбриона.

Таким образом, гистероскопия дает огромный объем информации, которую невозможно получить при ультразвуковом исследовании, раздельном выскабливании полости матки и цервикального канала и даже при их сочетании. Кроме того, лечебная гистероскопия - один из наиболее эффективных и, в то же время, очень безопасных методов хирургической гинекологии, когда риск для пациентки минимален. Эти несомненные преимущества делают гистероскопию золотым стандартом в диагностике и лечении разнообразной акушерско-гинекологической патологии.

Видео: гистероскопия – медицинская анимация

Видео: гистероскопия – показания, подготовка, проведение

Существует 2 вида гистероскопии: офисная (мини-гистероскопия без наркоза) и классическая . И та и другая процедура позволяет провести обследование цервикального канала и полости матки «изнутри», определить локализацию новообразований (полипов, миоматозных узлов, спаек), которые не всегда видны на УЗИ, взять биопсию. Офисный гистероскоп, так же как и операционный, оснащен камерой и набором микроинструментов для проведения хирургических манипуляций.

Так, в чем же разница?

Трубка офисного гистероскопа, используемого в «МедикаМенте», гибкая и настолько тонкая, что ее введение в полость матки возможно без расширения цервикального канала, поэтому офисная гистероскопия почти безболезненна и не требует общего наркоза. Процедура проводится на приеме, в кабинете гинеколога. Занимает 20-30 минут в зависимости от объема необходимых манипуляций. Благодаря опыту наших врачей и новейшему оборудованию немецкого производства такие проблемы, как небольшие спайки, полипы шейки матки могут быть удалены в ходе процедуры через офисный гистероскоп. Сразу после гистероскопии пациентка может вернуться к обычному образу жизни.

Однако гибкий гистероскоп не подходит для проведения большого объема манипуляций или удаления крупных новообразований, которые технически невозможно извлечь через офисный гистероскоп. В этом случае процедура выполняется в условиях стационара под общей анестезией с применением операционного гистероскопа бо́льшего диаметра (классическая гистероскопия).

Врачи-гинекологи «МедикаМенте» в Королеве осуществляют как офисную, так и классическую (оперативную) гистероскопию.

Каждая из них имеет свои показания и противопоказания ...офисная или классическая гистероскопия? Офисная гистероскопия может быть актуальной для нерожавших пациенток (т.к. не сопровождается расширением цервикального канала), пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием беременности. Оправдана и часто необходима диагностическая гистероскопия перед ЭКО .

Определить, какая именно процедура подходит Вам, сможет врач-гинеколог после осмотра и оценки клинических исследований ...наши врачи-гинекологи

* Запись на процедуру без консультацию гинеколога. На прием необходимо прийти на 6 - 10 дни менструального цикла (если врач не рекомендовал иное) с результатами обследований (УЗИ органов малого таза; мазки на флору (степень чистоты) и инфекции; анализы крови на ВИЧ, сифилис, Гепатиты В и С). В этом случае, по решению лечащего врача , офисная гистероскопия может быть проведена Вам в день обращения.

С гистероскопией или осмотром внутренней стенки матки с помощью оптического устройства знакомы многие женщины. Кто-то перенес это инструментальное обследование сам, кому-то о проведенной при помощи гистероскопа операции рассказали подруги. Впечатления остались не самые приятные, хотя процедура выполнялась под наркозом.

То, о чем будет рассказано в этой статье, тоже называется «гистероскопия», но с добавлением слова «офисная». В отличие от традиционной гистероскопии, появившейся 140 лет назад и плотно вошедшей в практику с 1980 года, это относительно новое в России обследование. Чем отличается офисная гистероскопия от обычной?

Общая информация

Такое обследование, как офисная гистероскопия подразумевает под собой осмотр внутренних стенок матки с помощью мягкого тонкого гистероскопа. Отличие от обычной диагностики состоит в следующем:

• Выполняется во время обычного амбулаторного приема.
• Шейка матки не обнажается в зеркалах и не фиксируется пулевыми щипцами.
• Канал шейки матки не расширяется, так как диаметр тубуса составляет от 1,3 до 3,5 мм.
• Отсутствие болезненной манипуляции расширения шейки позволяет не применять наркоз.

Не успел этот метод прочно занять свое место среди инструментальных методик (в нашей стране его используют около 15–20% врачей-гинекологов амбулаторной сети), как вокруг него стали появляться мифы.

Офисная гистероскопия является диагностической в отличие от операционной, выполняемой в стационаре под наркозом.

Мифы об офисной гистероскопии

Первое заблуждение касается того, что некоторые уверены в том, что этот метод не будет внедряться в практику достаточно широко, так как он показан немногим пациенткам, тем более что есть УЗИ.

Кому же показана амбулаторная диагностическая гистероскопия? Этот метод ни в коей мере не соперничает с УЗИ, напротив, он, согласно рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, показан женщинам при любых отклонениях от нормы, обнаруженных на УЗИ. Вот неполный перечень показаний к диагностической гистероскопии:

• Аномальные маточные кровотечения.
• Бесплодие.
• Внутриматочные спайки.


• Пороки развития матки.
• Полипы эндометрия.
• Субмукозные (подслизистые) миомы.
• Эндометриоз.
• Нарушение проходимости в маточных отделах фаллопиевых труб.
• Невынашивание беременности.
• Внутриматочный контрацептив.
• Инородные тела в матке, в том числе фрагменты при неполном аборте.
• Один из методов необратимой стерилизации.
• Перед ЭКО.
• После неудавшегося ЭКО.
• Подозрение на онкозаболевание матки.
• Контроль за состоянием эндометрия после гормонального лечения.

Несомненным преимуществом метода служит возможность проведения диагностики у девочек и девственниц.

Доказательством необходимости и востребованности офисной гистероскопии служит статистика – из 100% обследованных в 89,6% выявлены различные проблемы, требующие лечения.

Второй миф

Он говорит о том, что если уже существует стационарная гистероскопия, то вводить амбулаторную разновидность нет нужды.

Гистероскопия диагностическая, выполненная амбулаторно без наркоза, который сам по себе не безразличен (то есть, последствия могут возникнуть) для организма, предпочтительнее еще и тем, что позволяет быстрее поставить диагноз и определиться с лечением без госпитализации и без утраты трудоспособности.

Третий миф

Рожден теми, кто делал традиционную гистероскопию под не очень полноценной анестезией, прошел через болезненную процедуру расширения цервикального канала и введение грубого металлического тубуса гистероскопа. И опять же есть полные основания отклонить эту теорию.

Дело в том, что новое поколение пластиковых гибких гистероскопов с волоконной оптикой и небольшим диаметром тубуса (до 3,5 мм) делает его введение безболезненным за счет исключения этапа расширения канала шейки. Рабочий отрезок инструмента снабжен 5Fr электродами, что дает возможность безболезненного взятия материала для биопсии и выполнения простых лечебных манипуляций.

Четвертый миф

Основан на том, что процедура может выполняться только экспертом в области эндоскопии, а врачи женских консультаций ими не являются. Но нужно учитывать, что с развитием новых технологий расширяется сеть медицинских университетов, проводящих квалифицированное обучение врачей амбулаторных приемов современным методам. Обучение проводится по единой методике на базе факультетов последипломного образования врачей. Так что люди, использующие этот метод диагностики – это дипломированные сертифицированные специалисты.

Накануне обследования

Как правильно подготовиться к обследованию? Хорошая новость состоит в том, что особой подготовки к проведению офисной гистероскопии не требуется. Хотя пройти стандартное обследование перед процедурой необходимо. Оно включает:

1. Анализ крови на ВИЧ, сифилис и гепатиты В и С.
2. Клинический анализ крови.
3. Анализ мочи.
4. Биохимические анализы.
5. Обследование свертывающей системы.
6. Бактериоскопия мазков.
7. Мазок на атипические клетки.

Офисная гистероскопия выполняется натощак. Необходимость выполнения этого требования обусловлена тем, что выявленная в ходе обследования патология может потребовать проведения более радикального вмешательства, сопровождаемого общим обезболиванием. Перед обследованием пациентка подписывает информированное согласие на его проведение.

Также не рекомендуется делать процедуру при воспалительных изменениях в мочеполовой сфере: кольпите, цервиците, уретрите, остром эндометрите, при беременности. После санации половых путей проведение диагностической гистероскопии становится возможным.

Противопоказано проведение обследования при онкологических заболеваниях шейки матки. Также все острые воспалительные и простудные заболевания, обострение хронической патологии, декомпенсированные состояния по любым органам и системам являются противопоказаниями для этого обследования.

Техника проведения

Сроки проведения офисной гистероскопии женщинам репродуктивного возраста обычно назначаются между 6 и 11 днем цикла, но могут меняться в зависимости от цели обследования. Например, при бесплодии целесообразно обследовать на 20–24 день цикла. В менопаузе в любой день.

1. Во время обследования пациентка находится на гинекологическом кресле. До начала процедуры врач проводит гинекологический осмотр.
2. Наружные половые органы и влагалище обрабатываются раствором антисептика. Учитывая разный порог болевой чувствительности, выполняется местное введение анестетика типа Лидокаин (можно применить аэрозоль).
3. Под контролем зрения тубус гистероскопа вводится в полость матки, подключается оптическая система. Полость промывается физраствором. Все, что доктор видит в полости матки, выводится на экран монитора с увеличением в 10, 60, 150 раз и записывается на информационный носитель. Пациентке рассказывают о всех обнаруженных изменениях и проводимых мероприятиях, а также она все видит на экране.

Что возможно выполнить во время обследования:

• Можно осмотреть устья маточных труб.
• Взять биопсию с подозрительного участка.
• Удалить патологическое образование.
• Прижечь кровоточащие участки шариковым или спиральным электродом.
• На выходе можно осмотреть эндоцервикс (внутреннюю стенку канала шейки матки) и слизистую влагалища.

Метод стал прекрасной альтернативой диагностическому выскабливанию полости матки, назначаемому для контроля за состоянием слизистой оболочки при гиперпластических процессах эндометрия.

Офисная диагностическая гистероскопия в среднем длится около 10–15 минут. После этого пациентка остается в течение 2 часов под наблюдением врача. Некоторые пациентки, прошедшие это обследование отмечали незначительные тянущие боли внизу живота на протяжении 1–2 дней. Впрочем, также может сложиться такая ситуация, что по результатам выявленной патологии может потребоваться операционная гистерорезектоскопия в условиях стационара.

Дальнейшее лечение и тактика ведения назначается в зависимости от характера выявленной патологии.

Осложнения

Статистика осложнений после офисной гистероскопии показывает, что они встречаются крайне редко, менее 1% случаев. Эти осложнения связаны с инфицированием, травмой или кровотечением.

Чтобы избежать отсроченных осложнений пациентке:

1. Рекомендуется в течение 1–2 дней после обследования соблюдать половой покой.
2. Желательно примерно неделю не посещать баню, сауну, бассейн. Допустимо принятие душа.
3. Спринцевания и использование тампонов в это время тоже нежелательны.
4. Противопоказаны тяжелые физические нагрузки и интенсивные занятия спортом на 7-10 дней.

Если продолжаются боли, повышается температура или возникают кровянистые выделения из половых путей – немедленно обратитесь к своему лечащему доктору.

«Золотой стандарт»

Многие специалисты отзываются об офисной гистероскопии, как о «золотом стандарте» обследования в гинекологии. Такую высокую оценку метод получил благодаря высокой точности диагностики. По сравнению с УЗИ, он обладает возможностью выявлять зарождающиеся миоматозные узлы или полипы размером буквально 1–2 мм. Женщины, страдающие бесплодием долгие годы в связи с синехиями, спайками в полости матки получают возможность за 15–20 минут не только установить точную причину, но и устранить ее.

Для многих стран Европы такое обследование давно стало обыденным делом. В России в настоящее время идет укомплектование сети женских консультаций современными аппаратами для выполнения офисной гистероскопии. Многие региональные Центры Планирования семьи, Центры Репродуктивного здоровья могут оказывать такую услугу уже сегодня.

На сегодняшний день оснащенность такими гистероскопами значительно выше в частном секторе оказания помощи женщинам, поэтому вопрос о том, где сделать гистероскопию не стоит. Впрочем, все же начните поиски оборудования и специалиста со своей женской консультации.

Если ожидать наступления очереди в государственных лечебных учреждениях не хочется или ситуация требует скорейшего обследования, то скорее всего придется искать не где сделать офисную гистероскопию, а где гистероскопию сделать дешевле. Только в Москве открыто более 200 кабинетов и клиник, проводящих такое обследование.

Разброс цен на услугу отличается в 10 раз и колеблется от 2 до 20 тысяч. Здоровье стоит дороже, не экономьте на нем. Экономия денег, к сожалению, может обернуться потерей нескольких лет жизни.

Гистероскопия - одна из разновидностей эндоскопического исследования полости матки, с помощью которой проводят диагностику и лечение некоторых гинекологических заболеваний. В клинической практике наряду с классической процедурой используется гистероскопия офисная — менее травматичное исследование, в ходе которого используется тонкая трубка, позволяющая не расширять шейку матки.

Для проведения такой разновидности исследования пациентку не госпитализируют, а приглашают в определенный день в кабинет гинеколога в женской консультации. Помимо этого у офисной процедуры есть масса других особенностей, которые будут рассмотрены более подробно в этой статье.

Офисный вариант исследования - это в большинстве случаев диагностическая гистероскопия, в ходе которой врач не предпринимает мер по радикальному устранению гинекологических патологий. В гинекологической практике принято считать, что офисная гистероскопия - такое же по важности исследование, как УЗИ, но оно более информативно из-за возможности визуально оценить структуру патологических очагов и новообразований. Как правило, такое обследование проводится в кабинете гинеколога на базе женской консультации или в поликлинике.

Главная особенность офисной гистероскопии - использование уникальной аппаратуры, в частности, особо тонких трубок гистероскопа. Их диаметр обычно не превышает 5 мм, благодаря чему лечебно диагностическая процедура может проводиться даже у девушек, которые еще не живут половой жизнью. Проходит осмотр без применения седатиков, общей и местной анестезии.

Офисная гистероскопия и диагностическая — в чем разница

В отличие от офисной, гистероскопия диагностическая может легко перейти в лечебную и даже хирургическую, если врач обнаружит в полости матки новообразования, требующие удаления. Реализуя офисный вариант, гинеколог может:

• осмотреть влагалище и цервикальный канал;
• зафиксировать имеющиеся патологии на фото или видео;
• взять небольшой фрагмент новообразования для проведения гистологии.

Диагностическая процедура имеет более широкие возможности. Например, при обнаружении полипа, даже если он большой, врач может принять решение о его удалении. Кроме того, в рамках процедуры может быть проведено частичное выскабливание эндометрия в полости матки.

Важно! Диагностические манипуляции болезненны, поэтому они предполагают использование общей анестезии. Для проведения офисного варианта исследования наркоз и обезболивание не используют.

Офисная гистероскопия и РДВ

РДВ - раздельное диагностическое выскабливание, которое отличается от диагностической гистероскопии матки масштабом вмешательства и методикой его проведения:

• в ходе РДВ удаляется весь эндометрий в цервикальном канале и в полости органа, в то время как офисная гистероскопия допускает взятие мазка или отщипа небольшого фрагмента слизистой матки;
• диагностическое выскабливание проводится с расширением шейки матки, а офисный вариант гистероскопии этого не требует;
• после РДВ присутствует достаточно сильное кровотечение, а после диагностической процедуры с использованием офисного гистероскопа наблюдаются лишь небольшие выделения и сукровица (в случае, если брали материал на биопсию).

Малая травматичность и низкий риск возникновения осложнений - то, чем отличается диагностическая (или офисная) гистероскопия от выскабливания.

Показания и противопоказания для проведения

При помощи офисной процедуры устанавливают причины разнообразных симптомов в сфере гинекологии. Исследование показано при таких проблемах, как:

• болезненная менструация;
• нерегулярные кровотечения;
• обильные кровотечения с выделением сгустков;
• неоднократные выкидыши;
• невынашивание беременности на поздних сроках;
• бесплодие;
• аномальное строение матки.

Назначается диагностическая гистероскопия при подозрении на спаечные процессы, внутренний эндометриоз и наличие небольших новообразований. Диагностика с помощью этого метода позволяет безошибочно установить, какой вид патологий эндометрия имеется в матке (УЗИ дает лишь общую картину). Также метод используется перед экстракорпоральным оплодотворением после первичной консультации врача акушера гинеколога.

Противопоказаниями к реализации метода могут послужить различные заболевания, относящиеся к сфере гинекологии. Прежде всего, это воспалительные и инфекционные процессы в полости матки и придатках в стадии обострения, беременность и нарушения микрофлоры влагалища (вагиноз). Не проводят процедуру при системных вирусных и бактериальных инфекциях, а также при наличии маточных кровотечений.

Важно! При наличии противопоказаний врач назначает лечение этих состояний. После того, как анализы подтвердят, что заболевание удалось устранить, возможно проведение гистероскопии.

Как проводится офисная гистероскопия

Для проведения исследования в условиях кабинета гинеколога требуется только гинекологическое кресло и наличие специального офисного гистероскопа. Его конструкция отличается от стандартного устройства диаметром трубки, которую врач будет вводить в полость матки (не 6-10 мм, а 3-5 мм). На конце этой трубки располагаются осветительные устройства и миниатюрная камера, изображение с которой будет передаваться на монитор. Кроме того, врач может осматривать полость органа через окуляр без использования монитора.

Для проведения диагностической гистероскопии матки не требуется особой подготовки. Единственное, к чему предъявляют особые требования - фаза менструального цикла. Проводить осмотр желательно в период, когда эндометрий имеет наименьшую толщину, то есть через 2-4 дня после окончания менструации.

Чтобы проведение диагностических манипуляций прошло без сложностей, женщине накануне процедуры нельзя:

• есть пищу, которая вызывает газообразование или долго переваривается (грибы, бобовые, овощи с большим содержанием клетчатки);
• пить алкоголь, кофе, газированные напитки (они разжижают кровь и могут спровоцировать кровотечение);
• заниматься сексом;
• использовать вагинальные свечи и мази.

За 12 часов до начала исследования рекомендуется отказаться от приема пищи и питья во избежание возможных последствий негативного характера. Наполненный мочевой пузырь, как и наполненный кишечник, могут помешать нормальному обзору. Кроме того, наполненность органов малого таза может закончиться разрывом стенок органов.

Последовательность действий при проведении осмотра стандартная:

После завершения манипуляций женщина может сразу покинуть поликлинику и вернуться к привычному образу жизни. Для профилактики осложнений в первую неделю не рекомендуется поднимать тяжести, заниматься активными видами спорта и вступать в половые отношения. При появлении тянущих болей в животе пациентка может принять спазмолитик или анальгетик. Специфической реабилитации не требуется.

Офисная гистероскопия - один из наиболее информативных способов проверить состояние эндометрия матки. Процедура абсолютно безболезненна, не требует использования сильнодействующих препаратов и последующей реабилитации, поэтому ее используют повсеместно при наличии гинекологических проблем.

Гистероскопия представляет собой метод осмотра полости матки с помощью гистероскопа (специальный оптический прибор ). Данная процедура может быть проведена как в диагностических целях, так и для лечения заболеваний матки . Диагностическая гистероскопия проводится с целью обнаружения патологий матки и контроля проведенного ранее оперативного лечения. Целью лечебной гистероскопии является удаление новообразований и инородных тел полости матки, лечение гиперпластических процессов (избыточное образование структурных элементов тканей ). Гистероскопия считается малоинвазивным методом, то есть при ее выполнении происходит минимальное повреждение тканей, с чем связано уменьшение риска развития осложнений. На данный момент для обнаружения и лечения некоторых патологий матки этот метод является уникальным.

Анатомия матки

Матка представляет собой часть женской репродуктивной (половой ) системы. Матка расположена в полости таза. Кпереди от нее расположен мочевой пузырь, а сзади находится прямая кишка. Матка имеет грушевидную форму и является сплюснутой в переднезаднем направлении.

С анатомической точки зрения различают следующие отделы матки:

• Тело . В матке различают переднюю и заднюю поверхности. Часть тела, расположенная чуть выше прикрепления к матке маточных труб , называется дном матки.
• Шейка . Эта часть представляет собой продолжение тела матки. Верхняя часть шейки матки, примыкающая непосредственно к телу матки, называется надвлагалищной. Нижняя часть шейки матки называется влагалищной и расположена в просвете влагалища. Эту часть шейки матки можно осмотреть с помощью влагалищного зеркала. В толще шейки матки расположен цервикальный канал (канал шейки ), который открывается в полость влагалища маточным отверстием. Слизистая оболочка, которая покрывает канал шейки, содержит многочисленные железы. При некоторых патологических состояниях выводные протоки этих желез могут быть заблокированы, что ведет к образованию кист, заполненных цервикальным секретом (наботовы кисты ).
• Перешеек представляет собой место перехода тела матки в шейку. Его длина составляет около 1 см.

Во время беременности форма и размеры матки претерпевают значительные изменения. После родов наблюдается постепенное возвращение матки практически к ее исходному состоянию.

В стенке матки различают следующие слои:

• Периметрий – это наружный слой стенки матки, который представляет собой серозную оболочку (выполняет защитную функцию ). Серозная оболочка образуется висцеральной брюшиной и покрывает переднюю и заднюю поверхности матки. Периметрий перекидывается на мочевой пузырь, образуя пузырно-маточное углубление, и прямую кишку, образуя при этом прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство ).
• Миометрий – это мышечная оболочка матки, которая состоит из трех слоев – поверхностный (наружный ), средний (сосудистый ) и внутренний (подсосудистый ). Мышечные волокна переплетаются между собой в различных направлениях – продольное, косое и циркулярное (круговое ). В теле матки мышечные волокна расположены преимущественно продольно, а в области шейки и перешейка – циркулярно.
• Эндометрий представляет собой слизистую оболочку матки, которая состоит из базального и функционального слоев. Базальный слой прилежит непосредственно к миометрию. Функциональный слой расположен более поверхностно и является более толстым. В функциональном слое происходят циклические изменения, связанные с менструальным циклом . Эти изменения заключаются в пролиферации (разрастании ) эндометрия, отторжении функционального слоя и его регенерации (восстановлении ) после менструации. В эндометрии расположены трубчатые железы.

Матка выполняет генеративную функцию, которая состоит в том, что в полости матки происходит развитие плода. Также она выполняет менструальную функцию, которая заключается в циклических изменениях функционального слоя эндометрия.

Показания к проведению гистероскопии матки

Гистероскопия матки проводится в целях диагностики заболеваний матки и их лечения. Патологические состояния, которые являются показанием к проведению гистероскопии, может определить только врач. Своевременное проведение гистероскопии позволяет вовремя провести лечение и зачастую избежать серьезных последствий. Врачом, который назначает гистероскопию матки, как правило, является гинеколог, который после беседы с пациенткой и ее осмотра предполагает наличие какого-либо заболевания матки.

Показаниями к проведению гистероскопии матки являются:

• контрольное исследование после хирургических вмешательств на матке, после гормональной терапии;
• кровотечение в период постменопаузы (период жизни после последней менструации );
• подозрение на аномалию развития матки;
• подозрение на наличие патологии эндометрия;
• подозрение на наличие поражения миометрия;
• нарушения менструального цикла;
• самопроизвольное прерывание беременности;
• подозрение на наличие инородных тел в полости матки;
• подозрение на перфорацию (прободение стенки ) матки;
• послеродовые осложнения;
• диагностическое выскабливание эндометрия (рекомендуется проводить под контролем гистероскопии ).

У гистероскопии могут быть и противопоказания, учитывать которые необходимо, для того чтобы предотвратить развитие осложнений после процедуры. Противопоказания к проведению данной манипуляции делятся на две группы – абсолютные и относительные.

Проведение гистероскопии абсолютно противопоказано в период беременности, так как проведение процедуры может привести к ее прерыванию (выкидыш ). Также гистероскопия противопоказана при некоторых патологических состояниях.

Противопоказаниями к проведению гистероскопии являются:

• Системные инфекционные заболевания . Данное противопоказание является абсолютным, так как очень высок риск распространения инфекционного процесса. Гистероскопия может быть проведена только после устранения патологического процесса.
• Воспалительные заболевания половых органов . Исследование не проводится при острых воспалительных заболеваниях или обострении хронических заболеваний. В связи с этим предварительно проводится их лечение и снижение активности воспалительного процесса.
• Рак шейки матки представляет собой абсолютное противопоказание. Причиной служит высокий риск распространения опухолевого процесса на окружающие ткани. Это связано с тем, что при гистероскопии используются жидкие среды для расширения полости матки, что, с одной стороны, способствует лучшей визуализации стенок матки, а с другой стороны – распространению опухолевых клеток в полости матки или через маточные трубы в брюшную полость.
• Маточное кровотечение . При маточном кровотечении диагностическая ценность процедуры может быть низкой в связи с низкой информативностью при обильных кровотечениях. В этом случае рекомендуется проведение гистероскопии таким образом, чтобы была возможность поступления и оттока жидкости по разным каналам, а также обеспечивалось постоянное промывание матки и удаление сгустков крови.
• Менструация . Это относительное противопоказание, так как во время менструации информативность гистероскопии очень низкая из-за недостаточного обзора стенок матки. В связи с этим данный метод проводится обычно на 5 – 7 день менструального цикла.
• Тяжелое состояние пациента . Тяжелое состояние пациента при соматических заболеваниях является противопоказанием до тех пор, пока не будет достигнута компенсация (восстановление ) состояния пациента.
• Стеноз (сужение ) шейки матки . Данное состояние сопряжено с высоким риском поражения тканей канала шейки матки.
• Нарушение свертываемости крови. Такое состояние сопровождается высоким риском развития обширных кровопотерь при операции и послеоперационных кровотечений.

В случае, когда проведение гистероскопии жизненно необходимо, она проводится, несмотря на наличие определенных противопоказаний, так как в приоритете находится жизнь пациента.

Методика проведения гистероскопии

Гистероскопию должен проводить врач, специализированный в данной области. Методика проведения имеет некоторые особенности при выполнении диагностической и лечебной гистероскопии. Данную процедуру проводят в центрах планирования семьи и репродукции, перинатальных центрах, гинекологических клиниках или гинекологических отделениях больниц общего профиля. Как правило, гистероскопию матки проводят в операционном блоке. В некоторых случаях допускается выполнение операции в амбулаторных условиях. Обычно это касается диагностической гистероскопии или выполнения простых операций. В случае проведения гистероскопии в амбулаторных условиях, она называется офисной.

Для выполнения гистероскопии матки необходимо соответствующее оснащение операционной, аппаратура. В операционной во время проведения манипуляции кроме врача, который проводит вмешательство, присутствует ассистирующий врач, анестезиолог-реаниматолог и средний медицинский персонал. Перед проведением манипуляции специалисты обязательно осматривают оборудование, его состояние и функциональность.

Основным инструментом, с помощью которого проводится гистероскопия, является гистероскоп, который представляет собой оптическую систему.

Гистероскоп состоит из следующих частей:

• телескоп;
• металлический корпус;
• кран для поступления газа или жидкости;
• кран для выведения газа или жидкости;
• канал для введения инструментов.

Гистероскоп, в зависимости от цели манипуляции, может быть диагностическим и операционным. Их отличают по размерам металлического корпуса, в который помещается телескоп. Корпус диагностического гистероскопа значительно меньше.

Для выполнения различных манипуляций гистероскоп оснащают вспомогательными инструментами. В качестве вспомогательных инструментов используют эндоскопические катетеры, щипцы, ножницы, зонды, лазерные и электрические проводники.

На какой день менструального цикла проводится гистероскопия матки?

Запланированная гистероскопия проводится обычно в пролиферативной фазе менструального цикла (5 – 7 день цикла ), так как в это время эндометрий наименее подвержен кровоточивости. В секреторной фазе менструального цикла данное вмешательство проводить не рекомендуется в связи с риском осложнений и более низкой информативностью процедуры (эндометрий является утолщенным ). В редких случаях гистероскопия проводится в секреторной фазе (за 3 – 5 дней до начала менструации ), когда ее целью является исследование состояния слизистой оболочки матки именно в этой фазе менструального цикла.

Наркоз при гистероскопии матки

Первым этапом в проведении операции является обезболивание. Метод обезболивания подбирается каждый раз, исходя из индивидуальных характеристик пациентки и течения заболевания. Для проведения гистероскопии наиболее часто используется внутривенный или масочный наркоз.

Если нет возможности выполнить общее обезболивание, выполняется парацервикальная анестезия. Для этого осуществляется инфильтрация тканей вокруг шейки матки анестетиками (препараты, вызывающие анестезию ). Данный метод считается менее эффективным.

Следующим этапом вмешательства является расширение полости матки. Хотя существует возможность проведения процедуры без расширения полости матки, такая методика в настоящее время используется значительно реже. Обычно гистероскопию без расширения полости матки выполняют в амбулаторных условиях. Расширение полости матки может быть проведено двумя методами – с помощью газа или жидкости.

Техника выполнения гистероскопии

Методика выполнения операции зависит от ее целей, используемого метода расширения полости матки, объема хирургического вмешательства, наличия противопоказаний и др.

В зависимости от метода расширения полости матки гистероскопия может быть двух видов:

• газовая гистероскопия;
• жидкостная гистероскопия.

Газовая гистероскопия
В качестве среды для расширения полости матки при газовой гистероскопии используют углекислый газ. Газ подается в полость матки с помощью специального устройства – гистерофлятора. Использование других приборов для подачи газа не допускается, так как это может привести к неконтролируемой подаче газа и серьезным осложнениям. При проведении газовой гистероскопии необходимо строго контролировать скорость подачи газа и давление в полости матки. При нормальной скорости отрицательных последствий расширения полости не может быть. Если скорость подачи углекислого газа является чрезмерной, то может возникнуть нарушение сердечной деятельности, газовая эмболия и смерть.

По величине шейки матки подбирают колпачок, который надевается и фиксируется на ней. Для промывания стенок полости матки вводят небольшое количество физиологического раствора (50 мл ), который затем высасывают. К гистероскопу присоединяют источник света, трубку для поступления газа. Далее, после расширения полости матки, проводят ее детальный осмотр.

Жидкостная гистероскопия
Для расширения полости матки при жидкостной гистероскопии могут быть использованы высокомолекулярные и низкомолекулярные жидкие среды (растворы ). Высокомолекулярные среды (декстран ) практически не используются, так как они обладают повышенной вязкостью, медленным всасыванием из брюшной полости, высокой стоимостью и сопровождаются повышенным риском развития анафилактической реакции. Наиболее часто используются низкомолекулярные растворы. В качестве низкомолекулярных растворов используются физиологический раствор, дистиллированная вода, раствор Рингера, раствор глюкозы, раствор глицина.

Жидкостная гистероскопия также обладает недостатками, основными из которых являются риск перегрузки сосудистого русла, относительно и риск развития инфекционных осложнений. При сравнении преимуществ и недостатков обоих методов расширения полости матки многие врачи отдают предпочтение жидкостной гистероскопии.

При проведении процедуры большое значение имеет постоянное измерение объема жидкости и давления, под которым она подается в полость матки. Эти два показателя влияют на качество обзора во время операции, возможность осуществления манипуляций и развитие осложнений во время и после операции.

При жидкостной гистероскопии для лучшего оттока жидкости проводится расширение шейки матки с помощью расширителей Гегара (инструменты, предназначенные для механического расширения цервикального канала ). К гистероскопу подсоединяют телескоп, источник света, видеокамеру, проводник для расширяющей среды. Прибор медленно вводят в канал шейки матки, постепенно продвигая его глубже. Убедившись, что прибор находится в полости матки, начинают осмотр стенок полости матки, устья маточных труб и цервикального канала.

При обнаружении патологических изменений эндометрия проводится биопсия (иссечение участка ткани для дальнейшего гистологического исследования ).

Как подготовиться к гистероскопии матки?

Подготовка к гистероскопии матки предусматривает полное обследование пациентки. Для этого применяются клинические, параклинические (лабораторные ) и инструментальные методы исследования. Большое значение имеет также и моральная подготовка, которая состоит в беседе врача с пациенткой, при которой врач объясняет цель проведения гистероскопии, аргументирует необходимость ее проведения, рассказывает об ожидаемом эффекте вмешательства и возможных осложнениях.

Какие анализы нужно сдать перед гистероскопией матки?

Перед проведением запланированной гистероскопии матки должны быть назначены определенные исследования, для того чтобы оценить состояние пациентки и ее готовность к исследованию.

Основными исследованиями, назначаемыми перед проведением гистероскопии, являются:

• коагулограмма (оценка состояния свертывающей системы крови );
• уровень сахара в крови (гликемия );
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• УЗИ (ультразвуковое исследование ) брюшной полости;
• трансвагинальное УЗИ (когда датчик вводится во влагалище ) или трансабдоминальное (когда датчик проводят по брюшной стенке ) УЗИ малого таза;
• ЭКГ (электрокардиограмма );
• исследование мазков из влагалища на степень чистоты (при 3 и 4 степени чистоты вмешательство проводится только после санации влагалища );
• бимануальное исследование (исследование состояния матки, которое проводится двумя руками, причем одна рука расположена во влагалище, а вторая – на передней брюшной стенке ).

Вышеуказанные исследования назначаются с целью обнаружения или исключения генитальных и экстрагенитальных (возникающих вне области половых органов ) патологий, при которых гистероскопия противопоказана. При их обнаружении необходимо провести лечение, которым занимаются врачи соответствующего профиля в зависимости от выявленного заболевания. Предоперационное исследование может быть проведено как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Пациент считается готовым к гистероскопии, когда результаты анализов не говорят о наличии противопоказаний к процедуре, а также когда обнаруженные заболевания вылечены или находятся в компенсированном состоянии.

Непосредственно перед процедурой проводится ряд подготовительных мер. К ним относится отказ от приема пищи накануне и очистительная клизма (подготовка желудочно-кишечного тракта ). Гистероскопия проводится при опорожненном мочевом пузыре.

Какие могут быть результаты гистероскопии?

Результаты гистероскопического исследования могут быть представлены в виде нормальной гистероскопической картины, а также патологических или физиологических изменений. Для правильной трактовки результатов и постановки диагноза необходимо хорошо знать нормальную гистероскопическую картину.

Нормальная гистероскопическая картина может выглядеть по-разному, в зависимости от времени, когда исследование проводилось (пролиферативная или секреторная фаза менструального цикла, менструация, постменопауза ).

Состояние эндометрия имеет свои особенности в следующих периодах:

• Пролиферативная фаза . Эндометрий светло-розового цвета, тонкий. Могут наблюдаться единичные участки с мелкими кровоизлияниями. Устья маточных труб доступны обзору. Примерно с девятого дня цикла эндометрий постепенно утолщается, образуя складки. В норме слизистая оболочка матки является утолщенной в области дна и задней стенки матки.
• Секреторная фаза . Эндометрий становится утолщенным и отечным, приобретая желтоватую окраску. Устья маточных труб могут не быть доступны обзору. За несколько дней до менструации эндометрий становится гиперемированным (ярко-красным ), что можно спутать с патологическими изменениями эндометрия. Сосуды эндометрия в этой фазе являются более хрупкими, из-за чего их легко можно повредить и вызвать кровоточивость.
• Менструация . Во время менструации на гистероскопии выявляются обрывки слизистой оболочки. К второму – третьему дню менструации происходит практически полное отторжение эндометрия, обрывки могут местами еще наблюдаться.
• Постменопауза . Для постменопаузы характерен бледный, тонкий, атрофичный эндометрий. В данном случае это не является патологией, а связано с возрастными изменениями слизистой оболочки. В период постменопаузы складчатая структура слизистой оболочки исчезает, могут наблюдаться синехии (спайки ).

При развитии заболеваний матки гистероскопическая картина меняется. Обнаруживаются признаки, характерные для определенных патологий. Зачастую для подтверждения того или иного диагноза проводится гистологическое исследование биоптата (биологический материал, взятый при биопсии ) слизистой оболочки матки.

При гистероскопии могут быть обнаружены следующие патологические признаки:

• травмирование эндометрия;
• сгустки крови;
• варикозное расширение вен матки;
• разрыв сосудов эндометрия;
• аномалия развития матки;
• атрофия эндометрия с мелкоточечными и множественными кровоизлияниями (при сахарном диабете );
• участки кровоизлияний;
• разрастание эндометрия;
• наличие полипов ;
• участки с дистрофическими изменениями (ткани с нарушенным питанием );
• участки некротизированной (нежизнеспособной ) ткани;
• наличие инородных тел;
• невозможность идентификации устья маточных труб;
• наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке.

Какие заболевания могут быть выявлены при помощи гистероскопии?

Гистероскопия зачастую является единственным способом, при помощи которого можно обнаружить патологии матки и провести их лечение.

Заболеваниями, которые можно выявить при помощи гистероскопии, являются:

• субмукозная миома матки ;
• полипы эндометрия;
• полипы канала шейки матки;
• рак эндометрия;
• аденомиоз;
• внутриматочные синехии;
• внутриматочная перегородка;
• двурогая матка;
• инородные тела в полости матки;
• перфорация матки.

Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия – это патологическое разрастание слизистой оболочки матки в результате чрезмерного новообразования клеток эндометрия. Такое состояние наиболее часто наблюдается у женщин в период менопаузы и в репродуктивный период. Клинически гиперплазия эндометрия проявляется маточными кровотечениями и обильными менструациями.

Патологические изменения, выявляемые при гистероскопии матки, могут разнообразными и отличаться в зависимости от типа и распространенности (местная или распространенная ) гиперплазии, наличия кровотечения, длительности кровотечения.

Гиперплазия эндометрия может быть обычной или полиповидной. При обычной гиперплазии наблюдается утолщение эндометрия, протоки желез выглядят как прозрачные точки. Состояние эндометрия при обычной гиперплазии схоже с его состоянием в пролиферативной фазе менструального цикла. При полиповидной гиперплазии на слизистой оболочке выявляются многочисленные разрастания в виде полипов, множественные эндометриальные спайки. Полиповидную гиперплазию следует дифференцировать от физиологического состояния слизистой оболочки в секреторной фазе. Для подтверждения диагноза проводится биопсия. При постановке диагноза учитывают данные гистологического исследования, день менструального цикла, в который проводилась гистероскопия, клинические проявления.

Субмукозная миома матки

Субмукозная (подслизистая ) миома – это доброкачественная опухоль, которая сформирована из мышечной ткани и расположена под слизистой оболочкой матки. Субмукозные миомы бывают двух видов – одиночные и множественные. Наиболее часто диагностируются одиночные миомы.

Миомы представлены в виде субмукозных (миоматозных ) узлов, которые, как правило, имеют сферическую форму, плотную консистенцию. Узлы постепенно деформируют полость матки. От полипов субмукозные миомы отличаются тем, что они остаются неизмененными при увеличении скорости подачи жидкости в полость матки. Миоматозные узлы могут достигать таких размеров, что могут заполнить практически всю полость матки.

Критериями, характеризующими миоматозные узлы, являются:

• размер;
• расположение;
• величина интрамурального компонента (часть узла, расположенная преимущественно в стенке матки );
• количество (единичные или множественные узлы );
• ширина основания (узел с широким основанием или на ножке ).

Детальная характеристика узлов необходима для проведения дифференциальной диагностики и выбора правильной тактики лечения.

Эндометриоз

Эндометриоз – это заболевание, при котором нормальные клетки эндометрия начинают разрастаться за его пределами. Клиническое течение эндометриоза зависит от его локализации, формы и степени поражения окружающих тканей. Эндометриоз может быть генитальным и экстрагенитальным. Генитальный эндометриоз, в свою очередь, может быть внутренним и наружным.

Гистероскопия позволяет выявить эндометриоз, локализованный в пределах полости матки (внутренний эндометриоз ). В случае локализации патологического процесса вне полости матки назначают ультразвуковое исследование, лапароскопию. Окончательный диагноз эндометриоза устанавливается на основе клинических проявлений, данных инструментальных исследований и результатах гистологического анализа биоптата.

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия – это доброкачественные образования, которые представляют собой разрастание ткани на слизистой оболочке матки. При диагностике полипов эндометрия гистероскопическое исследование является наиболее информативным. Полипы выявляются довольно часто, особенно у женщин в периоде постменопаузы. Наиболее часто появление полипов связывают с многочисленными выскабливаниями эндометрия, особенно при их некачественном проведении. Также появление полипов может быть связано с гормональными нарушениями.

Чаще всего полипы являются одиночными образованиями. Патологическое состояние, при котором обнаруживаются множественные полипы, называется полипозом эндометрия. Клинические симптомы в случае полипов небольших размеров могут не проявляться. В таком случае они выявляются случайно при УЗИ малого таза. При полипах больших размеров могут появиться кровянистые выделения из половых путей, нарушения менструального цикла.

Гистероскопическая картина полипов эндометрия может быть разнообразной в зависимости от типа полипа. Полипы дифференцируют по размерам, расположению, окраске, структуре, а также по данным гистологического исследования.

Полипы эндометрия могут быть следующих типов:

• Фиброзные полипы . Могут достигать 1,5 – 2 см в диаметре, как правило, имеют ножку. Представляют собой округлые образования беловатого цвета с гладкой поверхностью. По внешним признакам фиброзные полипы могут напоминать миоматозные узлы, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с помощью гистологических методов.
• Железисто-фиброзные полипы . Такие полипы образованы из железистой и фиброзной соединительной ткани и достигают 5 – 6 см в диаметре.
• Железисто-кистозные полипы . Представляют собой образования бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Могут достигать 5 – 6 см в диаметре.
• Аденоматозные полипы . Размеры аденоматозных полипов варьируют от 0,5 до 1,5 см. Такие полипы чаще всего локализуются в области дна матки и устьев маточных труб. Поверхность аденоматозных полипов является неровной, они чаще всего серого цвета. Наличие аденоматозных полипов сопровождается с высоким риском перерождения в злокачественное образование.

Характерным для эндометриальных полипов является то, что при изменении скорости подачи жидкости в полость матки, происходят характерные изменения (вытягивание полипов, увеличение их диаметра, полипы начинают совершать колебательные движения ).

В некоторых случаях полипы тела матки достигают таких больших размеров, что проникают в цервикальный канал. Такое состояние чаще возникает у женщин в период постменопаузы.

Полипы канала шейки матки

Полипы канала шейки матки или цервикальные полипы – это образования, которые представляют собой доброкачественные опухоли слизистой оболочки канала шейки матки. Данные образования также как и полипы эндометрия могут быть фиброзными, железисто-фиброзными, железисто-кистозными и аденоматозными.

Более чем у 30% женщин при наличии цервикального полипа обнаруживают полипы и в эндометрии. Наличие таких образований сопровождается повышенным риском бесплодия, тяжелого течения беременности.

Диметр полипов шейки матки обычно меньше, чем у полипов тела матки, и составляет около 1 см. Их появление связывают с хроническими воспалительными заболеваниями шейки матки и гормональным дисбалансом. Полипы могут озлокачествляться, поэтому своевременная диагностика и лечение играют большую роль.

Рак эндометрия

Рак эндометрия – это злокачественное новообразование, которое чаще всего обнаруживают в период постменопаузы. Данное заболевание сопровождается обильными патологическими выделениями из половых путей, маточными кровотечениями, болями в нижней части живота . Симптомы появляются еще в ранней стадии развития злокачественного процесса, что побуждает женщин обратиться за медицинской помощью. Это является фактором, который обеспечивает раннюю диагностику заболевания. Гистероскопия позволяет выявить рак эндометрия, его локализацию, степень распространенности опухолевого процесса.

Рак эндометрия может распространиться на слизистую оболочку цервикального канала, яичники , брюшную полость. Гематогенное распространение злокачественного процесса сопровождается появлением отдаленных метастазов (распространение опухоли на другие ткани ).

При гистероскопии выявляется, что ткани матки являются очень рыхлыми. Даже при незначительном увеличении скорости подачи жидкости для расширения полости матки, ткани начинают разрушаться, кровоточить. На слизистой оболочке выявляются «кратеры» (изъязвления слизистой в пораженных участках ), разрастания слизистой оболочки различной формы, участки некротизированной ткани. Поверхность новообразования неровная, характерно усиление сосудистого рисунка.

При обнаружении признаков рака эндометрия на гистероскопии, особенно распространенной формы, считается нецелесообразным его удаление. Изначально проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием. Результаты исследования являются одним из определяющих факторов в выборе тактики лечения. Ключевую роль играет своевременность обнаружения рака эндометрия.

Аденомиоз

Аденомиоз – это доброкачественное заболевание, при котором происходит структурная перестройка и пролиферация желез эндометрия. Данное состояние также называют атипической гиперплазией. Аденомиоз может протекать в диффузной или очаговой форме.

Аденомиоз – это заболевание, на которое следует обратить большое внимание, так как оно относится к предраковым состояниям. Малигнизация (трансформация доброкачественной опухоли в злокачественную ) наблюдается в около 10% случаев.

На гистероскопии при аденомиозе выявляются патологические изменения в виде точек или щелей («глазки» ) черного или багрового цвета, из которых может выделяться кровь.

Гистероскопическая картина отличается на разных стадиях аденомиоза:

• 1 стадия . Характерно отсутствие изменения рельефа и плотности стенок матки, обнаруживаются кровоточащие участки темно-синего или багрового цвета.
• 2 стадия . Отмечается неровность рельефа стенок матки, низкая растяжимость полости матки.
• 3 стадия . Характерно выбухание слизистой оболочки матки в некоторых участках, уплотнение стенок матки. Для данной стадии характерным является скрип стенок матки в связи с их чрезмерным уплотнением.

Измененный рельеф стенок матки в области внутреннего зева и кровоточащие эндометриоидные ходы являются признаками пришеечного аденомиоза.

Выявление данного заболевания при гистероскопии иногда является затруднительным. В связи с этим назначают такие дополнительные методы исследования как УЗИ, МРТ (магнитно-резонансная томография ) , гистологическое исследование.

Эндометрит

Эндометрит – это воспалительное заболевание, которое характеризуется поражением поверхностного слоя слизистой оболочки матки. Особенно хорошо выявляется на гистероскопии хронический эндометрит.

Гистероскопическими признаками эндометрита являются:

• гиперемия (покраснение ) стенок матки;
• симптом «земляничного поля» (белесоватые протоки желез на фоне ярко-красной слизистой оболочки );
• кровоточивость при малейшем прикосновении;
• дряблость стенок матки;
• неравномерное утолщение слизистой оболочки матки;
• точечные кровоизлияния.

Внутриматочные синехии

Внутриматочные синехии – это спайки, которые формируются в полости матки и могут частично или полностью ее заполнить. Данное патологическое состояние также называют синдромом Ашермана. Гистероскопия является основным методом диагностики внутриматочных синехий.

Наличие синехий в полости матки является фактором, который препятствует нормальному функционированию эндометрия и может привести к различным осложнениям – нарушения менструального цикла, выкидыши, преждевременные роды , бесплодие.

При гистероскопическом исследовании обнаруживаются тяжи белесоватого цвета, протягивающиеся между стенками матки. Синехии, расположенные в области канала шейки матки, могут привести к его заращению. Как правило, при обнаружении синехий в канале шейки матки при проведении гистероскопии сразу проводится оперативное лечение, то есть рассечение данных образований.

В развитии синдрома Ашермана различают 3 стадии:

• 1 стадия . Вовлечение в патологический процесс менее ¼ полости матки, отсутствие поражения дна матки и устья маточных труб.
• 2 стадия . Вовлечение в патологический процесс до ¾ полости матки, частичное перекрытие устья маточных труб и дна матки.
• 3 стадия . Вовлечение в патологический процесс более ¾ матки.

При образовании большого количества синехий может произойти частичное или полное заращение полости матки.

Внутриматочная перегородка

Внутриматочная перегородка представляет собой аномалию развития матки, для которой характерно образование перегородки, которая разделяет полость матки на две части. Такое патологическое состояние встречается довольно редко (у 2 – 3% женщин ).

Наличие внутриматочной перегородки сопровождается высоким риском осложнений беременности – бесплодие, прерывание беременности, аномалия развития эмбриона, преждевременные роды. Такие осложнения наблюдаются почти у 50% женщин с этой патологией. При наличии внутриматочной перегородки матка не может нормально сокращаться во время родов, что значительно осложняет родовой процесс.

При гистероскопическом исследовании выявляется перегородка, которая имеет форму треугольной полоски. Перегородка может быть расположена продольно или поперечно, быть тонкой или толстой, полной или неполной. Полная перегородка доходит до канала шейки матки. Редко перегородка может образоваться в канале шейки матки. Стенки внутриматочной перегородки являются выпрямленными.

Для полноты клинической картины параллельно с гистероскопией могут быть назначены дополнительные методы исследования – лапароскопия , МРТ. Это связано с необходимостью дифференцирования внутриматочной перегородки с другой аномалией развития матки – двурогая матка.

Двурогая матка

Двурогая матка – это аномалия развития, которая характеризуется расщеплением матки на две части. В норме матка развивается из мюллеровых протоков (каналы, которые образуются в период внутриутробного развития ), которые к 15 неделе внутриутробного развития срастаются. Если этого не происходит, то матка расщепляется на две части. Причинами такого явления является действие тератогенных факторов (физические, химические и биологические факторы, которые отрицательно действуют на плод в период эмбрионального развития и вызывают пороки развития органов ).

Расщепление матки может быть полным или неполным. Как правило, при двурогой матке образуется одна шейка матки и одно влагалище. При гистероскопии двурогой матки выявляется разделение матки на две полости выше области шейки матки, выпуклость и дугообразная форма срединной стенки матки. Устья маточных труб визуализируются.

В дополнение к гистероскопическому исследованию выполняется лапароскопия, которая позволяет уточнить диагноз благодаря исследованию матки со стороны брюшной полости. На лапароскопии двурогая матка имеет седловидную форму с двумя «рогами».

Инородные тела в полости матки

В качестве инородных тел в полости матки наиболее часто встречаются внутриматочные контрацептивы (ВМК ), лигатуры, остатки костных фрагментов, остатки плаценты или плодного яйца. Гистероскопия является основным методом выявления инородных тел в полости матки.

Лигатуры в полости матки представляют собой нити из шелка или лавсана, с помощью которых были наложены швы в ходе различных операций на матке. Костные фрагменты обычно являются следствием прерывания беременности на больших сроках. ВМК и их фрагменты могут остаться в полости матки при их неудачном удалении. Остатки плодного яйца в матке являются признаком проведения неполного аборта. Остатки плацентарной ткани могут наблюдаться после родов как осложнение.

Гистероскопия позволяется выявить инородные тела, их расположение, степень поражения окружающих тканей, внедрение инородных тел в эндометрий или миометрий.

Инородные тела в полости матки

Инородное тело	Гистероскопическая картина
Внутриматочные контрацептивы	врастание фрагментов ВМК в мышечную оболочку матки; возможна перфорация (разрыв ) матки фрагментами ВМК; перекрывание части ВМК участками эндометрия или внутриматочными синехиями (признак длительного нахождения фрагмента в полости матки ).
Костные фрагменты	коралловидная форма фрагментов при их длительном нахождении в полости матки; рассыпание фрагментов при попытке их удаления; пластинки беловатого цвета с острыми краями (при непродолжительном нахождении в полости матки ); кровоточивость стенок матки при попытке удаления костных фрагментов.
Остатки плаценты или плодного яйца	участки тканей желтоватого или багрового цвета; преимущественная локализация на дне матки; кровоизлияния в полости матки; сгустки крови и слизи.
Лигатуры	ярко-красная слизистая оболочка матки; лигатуры беловатого цвета на фоне гиперемированного эндометрия.

При обнаружении инородных тел проводится их прицельное удаление. Удаление инородных тел требует большой осторожности, так как любая ошибка чревата осложнением в виде развития воспалительного процесса, нагноения, перфорации стенки матки.

Для удаления инородных тел одновременно с гистероскопией может быть применена лапароскопия. Это значит, что удаление проводится с помощью гистероскопа, но под лапароскопическим контролем.

Перфорация матки

Перфорация (прободение стенки ) матки может быть осложнением продолжительного нахождения инородных тел в полости матки, разрыва рубца матки после кесарева сечения , абортов, воспалительных заболеваний матки. Данное состояние является неотложным и требует немедленного вмешательства.

Перфорация как может быть обнаружена при гистероскопии, так и может быть ее осложнением. Если перфорация возникла во время проведения гистероскопии, выполняемая процедура немедленно останавливается, и проводятся меры устранения перфорации. Прободение стенки матки может быть осуществлено инструментами во время выполнения хирургических манипуляций. Наиболее опасной считается перфорация матки при лазерных или электрохирургических операциях, что сопровождается повышенным риском повреждения не только матки, но и других рядом расположенных органов (кишечник ).

Основными признаками, указывающими на перфорацию, являются резкое проваливание гистероскопа, увеличение количества подаваемой жидкости и уменьшение количества оттекающей жидкости.

Что делать после гистероскопии?

После гистероскопии состояние пациентки зависит от типа анестезии, патологии, объема хирургического вмешательства, наличия осложнений. При проведении некоторых простых гистероскопических операций пациента могут выписать из стационара в этот же или на следующий день.

Наличие выделений из половых путей в течение нескольких недель не должно беспокоить пациентку, так это является нормальным явлением после гистероскопии. При таком состоянии не назначают лекарственные препараты.

Врач может назначить курс противовоспалительной и антибактериальной терапии в профилактических целях. Препараты могут быть назначены для приема внутрь, в виде инъекций или вагинальных свечей. При наличии воспалительных заболеваний полости матки лекарственные препараты назначаются и перед проведением процедуры. Считается нецелесообразным назначать антибактериальную терапию всем пациенткам (без необходимости ).

В некоторых случаях может быть назначена гормональная терапия. Целью послеоперационной гормональной терапии является ускорение реэпителизации (восстановление эпителиального покрова ), особенно в случае множественных спаек.

Интимную жизнь после гистероскопии матки необходимо начинать, следуя рекомендациям врачей. Обычно специалисты рекомендуют начинать половую жизнь минимум через 3 – 4 недели. Раннее начало половой жизни после гистероскопии может привести к развитию осложнений.

Повторный гистероскопический осмотр назначается через 2 недели после вмешательства. Врач оценивает эффективность проведенной манипуляции, состояние матки, наличие осложнений. За это время также появляются результаты биопсии.

Лечебная гистероскопия

Лечебная гистероскопия предусматривает выполнение оперативных вмешательств. Большим преимуществом лечебной гистероскопии является то, что она является органосохраняющим методом, то есть позволяет сохранить матку при удалении патологических образований.

Гистероскопические операции делятся на два вида:

• Простые операции . Они не требуют специальной предварительной подготовки к операции. Простые операции могут быть выполнены в амбулаторных условиях. К таким операциям относится удаление полипов и миоматозных узлов небольших размеров, рассечение тонкой маточной перегородки, удаление инородных тел, расположенных в полости матки и не внедрившихся в ее стенки (удаление фрагментов внутриматочного контрацептива, остатков плодного яйца или плаценты ).
• Сложные операции . Сложные операции проводятся только в стационарных условиях. К таким операциям относится удаление инородных тел, вросших в стенку матки, удаление полипов больших размеров, рассечение толстой маточной перегородки. Сложные гистероскопические операции в некоторых случаях проводятся после предварительной подготовки гормональными препаратами. Зачастую такие операции проводятся одновременно с лапароскопией.

Лечебная гистероскопия может быть запланированной операцией либо врач может решить провести лечение сразу после обнаружения патологических изменений в матке при диагностической гистероскопии.

Лечебная гистероскопия предусматривает применение следующих операционных методик:

• Механическая хирургия. Механическая хирургия предусматривает механическое удаление патологических образований с помощью специальных инструментов (щипцы, ножницы );
• Электрохирургия. Суть электрохирургии состоит в прохождении через ткани высокочастотного тока. Электрохирургия использует две основных метода – резание и коагуляция. Причем для каждого метода формы используемого электрического тока отличаются. На клеточном уровне при резании происходит резкое увеличение объема клеток, повышение внутриклеточного давления, разрыв оболочки клеток и разрушение тканей. При электрокоагуляции в месте прикладывания электрода происходит высушивание тканей, денатурация (нарушение структуры ) белков и закупорка кровеносных сосудов, что сопровождается кровоостанавливающим эффектом. При необходимости одновременного использования резания и электрокоагуляции используют смешанный режим. Жидкости для расширения полости матки, используемые при электрохирургии, не должны проводить электричество. В связи с этим наиболее часто используемыми средами являются глицин, реополиглюкин, глюкоза.
• Лазерная хирургия. Лазерная хирургия может быть контактная и бесконтактная. Лазер используется в качестве кровоостанавливающего метода, для абляции (разрушение ) тканей. При применении лазерной хирургии врач и пациентка должны надеть защитные очки, так как часть лазерной энергии рассеивается и отражается, что может привести к поражению структур глаза, которые являются очень чувствительными к действию лазера.

Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки, которые учитываются при выборе метода лечения различных патологий.

Удаление полипа канала шейки матки методом гистероскопии

При удалении полипа канала шейки матки может быть использовано общее или местное обезболивание.

Полипы шейки матки, обнаруженные при диагностической гистероскопии, обычно сразу удаляются. Метод удаления может быть механическим, электрохирургическим, лазерным или смешанным. Перед удалением врач тщательно осматривает стенки канала шейки матки, определяет локализацию, вид, размеры полипов. Для удаления полипа канала шейки матки проводится его откручивание с помощью инструментов, образование извлекается, а далее выполняют выскабливание канала шейки матки.

Наиболее распространенными осложнениями, возникающими после удаления полипа канала шейки матки, являются частые рецидивы (повторное появление ) полипов, стеноз шейки матки, бесплодие (шеечный фактор ), малигнизация (развитие злокачественных опухолей ), инфекционные осложнения.

В послеоперационном периоде может быть назначена противовоспалительная и антибактериальная терапия с целью профилактики осложнений. Большую роль в нормальной регенерации после операции играет соблюдение личной гигиены и воздержание от половых контактов после вмешательства (минимум в течение 1 месяца ).

Удаление полипа эндометрия методом гистероскопии

Удаление полипов эндометрия – это наиболее часто проводимая гистероскопическая операция. В случае полипов на ножке осуществляется фиксация ножки, к основанию полипа подводят инструменты (щипцы, ножницы ), с помощью которых ножка срезается и полип удаляется.

При полипах эндометрия больших размеров удаление может быть проведено механически методом откручивания, а ножку дополнительно иссекают специальными ножницами или резектоскопом.

В более сложных случаях (локализация полипа в области устья маточных труб, пристеночные полипы ) механическое удаление не подходит. Прибегают к методам лазерной хирургии или электрохирургии. После удаления полипа обычно проводят прижигание эндометрия в месте, в котором был расположен полип.

После удаления полипа эндометрия обычно проводится повторная гистероскопия для контроля эффективности проведенной операции.

Лазерное прижигание эндометрия при гистероскопии

Эндометрий обладает хорошими регенерационными способностями. В связи с этим ткани после операции могут восстановиться достаточно быстро. Прижигание эндометрия при гистероскопии с помощью лазера называется также лазерной абляцией.

Показаниями к лазерному прижиганию эндометрия являются:

• рецидивирующая (повторяющаяся ) гиперплазия эндометрия;
• рецидивирующие (повторяющиеся ) обильные маточные кровотечения;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии;
• невозможность назначения других методов для лечения гиперпластических процессов (противопоказания ).

Перед проведением операции могут быть назначены гормональные препараты с целью подготовки эндометрия к операции. При этом происходит супрессия (подавление активности клеток ) эндометрия, эпителий истончается, что ведет к уменьшению продолжительности операции и снижению риска перегрузки сосудистого русла. Ранее в качестве подготовки к абляции эндометрия применяли выскабливание. Преимуществом такого метода подготовки является относительно низкая стоимость и избегание возможных осложнений гормональной терапии, однако при такой подготовке не происходит необходимого истончения эпителия.

Лазерное прижигание может быть осуществлено двумя методами:

• Контактный метод . Контактный метод предусматривает касание лазерного световода к стенкам матки. Недостатком контактного метода считается то, что она является продолжительной.
• Бесконтактный метод . При применении бесконтактного метода прижигание проводится без касания лазерного световода к поверхности матки. При применении данного метода изменения слизистой оболочки являются минимальными. При бесконтактном методе проводник должен быть направлен перпендикулярно к стенкам матки, что в некоторых случаях довольно сложно сделать. В связи с этим может быть применен смешанный метод прижигания.
• Смешанный метод . Данный метод предусматривает комбинацию контактного и бесконтактного методов.

Перед проведением абляции следует обязательно убедиться в отсутствии злокачественных образований на слизистой оболочке матки.

Удаление миомы матки методом гистероскопии

Операция по удалению миомы матки называется миомэктомией. Миоматозные узлы небольших размеров (до 2 см в диаметре ) могут быть удалены при амбулаторном гистероскопическом исследовании. Для гистероскопического удаления миомы матки характерна возможность сохранения фертильности (способность зачать ребенка ), а также минимальное повреждение тканей и более высокая эффективность в сравнении с лапароскопическим методом. Операция проводится под внутривенным обезболиванием или масочным наркозом.

Если миоматозные узлы имеют большие размеры или широкое основание, то рекомендуется провести гормональную подготовку к операции, целью которой является создание более благоприятных условий для проведения вмешательства. Удаление миомы матки может быть проведено в один или два этапа. Двухэтапное удаление считается более рекомендованным и позволяет достигнуть лучших результатов.

При наличии множественных миоматозных узлов (миоматоз матки ) рекомендуется сначала удалить узлы на одной стенке матки, а через несколько месяцев – на другой. Такая методика позволяет избежать образования внутриматочных спаек.

При гистероскопическом удалении миомы матки могут быть использованы следующие методики:

• Механическая миомэктомия проводится при узлах диаметром не более 5 – 6 см. Данный метод удобнее применить для удаления миоматозных узлов, расположенных на дне матки. Процедура удаления не является продолжительной (около 15 мин ).
• Электрохирургическая миомэктомия . При данной методике используют резектоскопы (приборы, предназначенные для резекции ) и электроды для коагуляции сосудов. Петлю резектоскопа подводят к основанию опухоли, срезают максимальную порцию образования. Срезанные фрагменты постепенно удаляют с помощью кюретки (инструмент, используемый для удаления мягких тканей ). В конце проводят коагуляцию ложа опухоли.
• Лазерная миомэктомия . Могут быть применены контактная или бесконтактная методики.

Осложнения гистероскопии матки

Гистероскопия, будучи современным методом, который позволяет провести диагностику и лечение большого количества заболеваний матки, может сопровождаться осложнениями. Осложнения могут появиться как во время операции, так и после нее.

Осложнения гистероскопии матки делятся на следующие группы:

• интраоперационные осложнения;
• послеоперационные осложнения;
• осложнения, связанные с анестезией;
• осложнения, связанные с расширением полости матки.

Интраоперационные осложнения
Интраоперационные осложнения – это осложнения, которые возникают во время операции. Основными интраоперационными осложнениями являются перфорация матки и интраоперационное кровотечение. Такие осложнения возникают при манипуляциях с хирургическими инструментами и могут быть связаны со слабостью стенок пораженной матки. При перфорации инструментами существует риск травмирования соседних органов. Кровотечение может быть следствием перфорации матки или значительного повреждения миометрия и крупных сосудов.

Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения могут возникнуть как сразу после гистероскопии, так и через некоторое время после нее (несколько дней ).

Основными послеоперационными осложнениями гистероскопии матки являются:

• Инфекционные осложнения . При инфекционных осложнениях в качестве лечения назначается антибиотикотерапия. Как правило, назначают антибиотики широкого спектра действия. Целесообразно назначать антибиотики на основе результатов антибиотикограммы (определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам ).
• Послеоперационное кровотечение . Послеоперационные кровотечения обычно прекращаются после назначения кровоостанавливающих лекарственных средств (гемостатическая терапия ).
• Образование внутриматочных синехий . Внутриматочные синехии могут образоваться при обширном операционном поле. Данные образования возникают чаще всего как осложнение лазерного прижигания эндометрия. Формирование маточных синехий, в свою очередь, чревато развитием бесплодия.
• Скопление крови в полости матки (гематометра ).

Осложнения, связанные с анестезией
Осложнения, связанные с анестезией, как правило, представляют собой аллергические реакции на препараты. Для профилактики такого вида осложнений необходимо перед операцией провести тщательное обследование пациента.

Осложнения, связанные с расширением полости матки
Такие осложнения могут быть связаны с неправильной регуляцией подачи жидкости или газа для расширения полости матки.

Осложнениями, связанными с расширением полости матки, являются:

• эмболия;
• перегрузка сосудистого русла;
• гипертензия;
• гипогликемия (при применении сорбитола в качестве жидкой среды );

Для предотвращения появления осложнений необходимо соблюдать профилактические меры.

Профилактика осложнений гистероскопии матки включает соблюдение следующих мер:

• соблюдение осторожности при проведении операции;
• профилактическая антибиотикотерапия;
• соблюдение скорости подачи газа или жидкости для расширения матки;
• максимально быстрое выполнение операции;
• следование правильной технике выполнения операции;
• проведение манипуляции под контролем лапароскопии при сложных операциях.